病例摘要

主诉　女性，47岁。主因“乏力伴活动后喘憋1个月余”于2013年1月9日入住心内科。

现病史　1个月前患者无明显诱因出现乏力，活动后喘憋、气短，无胸闷、胸痛，无头晕、黑蒙、晕厥，未予特殊处理。10余天前患者出现咳嗽、咳少量白色黏痰，不伴流涕、咽痛、午后低热、盗汗等不适，夜间平卧时为著，自服感冒胶囊、阿莫西林效果不佳。5天前患者于夜间剧烈咳嗽后出现咯血，为鲜红色，6～7次，量少，遂就诊于当地医院。X线胸片示心影增大、肺部感染不除外，未予特殊处理。3天前患者晨起再次出现咳嗽后咯血，为鲜红色，3～4次，遂转诊我院门诊，超声心动图示大量心包积液，为求进一步诊治入院。患者自发病以来，无脱发、光过敏、皮疹、眼干、口干、关节疼痛等不适，神志清、精神可，睡眠、饮食可，粪便如常，较干燥，2～3日1次，尿正常，体重无明显变化。

既往史　10年前因消瘦、多汗就诊于当地医院，诊断为甲状腺功能亢进症，服用中药治疗6个月后症状好转，未再规律复查。1年前因双下肢静脉曲张，行双侧大隐静脉剥脱术。否认肝炎、结核等传染病史。否认冠心病、高血压、糖尿病、肾病病史。无外伤史。无输血史。否认药物、食物过敏史。

个人史　生于内蒙古，久居内蒙古。否认疫区、疫水接触史。否认毒物、放射性物质接触史。否认烟、酒嗜好。

月经婚育史　适龄结婚，配偶及子女体健。月经规律，30天1次，量中等，无痛经。

家族史　否认家族遗传病史及类似疾病史。

体格检查　体温36.3℃，脉搏103次/分，呼吸20次/分，血压108/80mmHg。神志清楚，精神尚可。发育正常，营养中等，正力体型。右锁骨上可触及一枚花生粒大小淋巴结，质软、界限清、活动度好，表面皮肤红肿，无压痛、瘢痕、瘘管。颈静脉充盈。甲状腺无肿大，质软，未及结节、震颤，未闻及杂音。双肺呼吸音清，双肺底可闻及湿啰音，未及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外0.5cm，未见异常搏动，心界扩大，未及震颤，心率103次/分，未闻及心包摩擦音，律齐，P₂＜A₂，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及附加音。未见异常血管征。双下肢无水肿。

辅助检查　血常规:白细胞计数4.70×10⁹/L，中性粒细胞百分比78%，血红蛋白127g/L，血小板计数269×10⁹/L。红细胞沉降率20mm/h。生化检查:谷氨酸转氨酶47U/L，天冬氨酸转氨酶45U/L，清蛋白 41.4g/L，K⁺3.80mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇192mmol/L。甲状腺功能:T₃1.86nmol/L，T₄174.60nmol/L，TSH 1.22μU/ml。尿常规、便常规、血凝分析、肿瘤标志物未见异常。心电图:窦性心动过速，肢体导联低电压。

最终诊断

非霍奇金淋巴瘤，弥漫大B细胞淋巴瘤 (Ⅳ期，B组)。

A:胸骨旁短轴切面，回顾图像发现右心房顶部占位回声 (箭头所示); B:胸骨旁长轴切面;C:心尖四腔切面

图84-2　心包穿刺引流后2周复查超声心动图示心包积液明显增多(中至大量)，左、右心房顶部可见低-等回声占位性病变 (箭头所示)

A:胸骨旁短轴切面;B:胸骨旁长轴切面;C:心尖四腔切面

图84-3　激素冲击治疗3天后复查超声心动图示少量心包积液、心房占位性病变明显缩小

A:胸骨旁短轴切面;B:胸骨旁长轴切面;C:心尖四腔切面

入院后，于1月10日行心包积液穿刺、胸腔积液穿刺。胸腔积液、心包积液常规及生化检查符合渗出液，腺苷脱氨酶水平不高;胸腔积液细胞涂片未找到肿瘤细胞;胸腔积液、心包积液均未找到结核杆菌，培养均阴性。全身浅表淋巴结超声见右锁骨上一肿大淋巴结，大小1.1cm×0.7cm。胸部增强CT:中纵隔占位性病变伴纵隔内、腹膜后肿大淋巴结，肺内癌性淋巴管炎。1月15日，完善PET-CT:中上纵隔巨大软组织占位性病变，葡萄糖代谢不均匀增高，考虑为大融合淋巴结;纵隔6区、双肺门葡萄糖代谢增高淋巴结，部分肿大;右锁骨上、腹膜后多发葡萄糖代谢增高淋巴结，部分肿大;考虑淋巴瘤可能性大。

1月16日，复查超声心动图示少-中量心包积液 (图84-1)。1月18日行支气管镜下纵隔淋巴结细针穿刺，病理学检查:血性背景下见小淋巴细胞，并可见较多中等偏大淋巴细胞，不除外为肿瘤细胞。此后患者咳嗽、咳痰、恶心症状加重，1月24日复查超声心动图示左心房、右心房顶占位性病变、中～大量心包积液 (图84-2)。多科会诊考虑心房占位性病变为淋巴瘤侵袭可能性大，当日行右锁骨上淋巴结活检，快速病理学检查:淋巴结结构完全破坏，弥漫性分布中-大型淋巴细胞样细胞增生、浸润，易见细胞凋亡，考虑淋巴造血系恶性肿瘤，侵袭性B淋巴细胞瘤可能性大。

遂于1月25—27日，连续予地塞米松15mg/d治疗，1月28日复查超声心动图提示心房占位性病变较前明显减小 (图84-3)。1月28日，转入血液科。1月29日，病理学检查:弥漫大B细胞淋巴瘤。1月30日—2月4日，给予R-CHOP方案化疗，2月4日复查超声心动图提示心房内占位性病变基本消失、少量心包积液。患者持续接受规律化疗并行自体造血干细胞移植，过程顺利。随访至术后1年后，一般情况良好，复查超声心动图未提示心包积液与占位性病变复发。