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唐红;孔令秋
案例诊断
风湿性心脏病;二尖瓣狭窄;左心房附壁血栓形成
病例摘要
女性，28岁。主因“左侧肢体麻木1个月余”入院。
现病史 患者1个月前于妊娠后逐渐出现左侧肢体麻木，偶伴胸闷、气促，自觉活动耐量较妊娠前下降，无头晕、头痛，无黑蒙、晕厥，无恶心、呕吐，无视物旋转等不适。患者未引起重视及治疗，后在洗头时发现头皮下散在结节，质地较硬，边界清，轻度压痛。患者遂到当地医院就诊，诊断为“纤维瘤”，建议切除活检，患者表示拒绝。因肢体麻木症状有所加重，患者前往当地医院住院治疗，期间行头颅CT考虑“脑梗死”，超声心动图提示“风湿性心脏病，左心房附壁血栓形成”，为行心脏瓣膜置换术于我院就诊。
既往史 既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性疾病病史。否认肝炎、结核病等传染病史，否认外伤手术史，正规预防接种。
个人史 生于四川，长于当地，无放射线、毒物接触史。
月经婚育史 22岁结婚，配偶体健，孕2产2。
家族史 否认家族遗传病史。
体格检查 神志清、精神差，慢性病病容。全身浅表淋巴结未扪及肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界不大，心率79次/分，律齐，胸骨左缘第3肋间可闻及舒张期杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音活跃。双下肢轻度水肿。
辅助检查 外院头颅CT:右侧额叶、基底核区可见低密度小斑片影，考虑脑梗死。院外超声心动图:风湿性心脏病，轻度二尖瓣狭窄，左心房巨大附壁血栓形成。入院心电图:窦性心律，心率82次/分。
入院诊断 ①风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，左心房附壁血栓形成，心功能Ⅱ级。②脑梗死，心源性栓塞可能性大。
病例思考
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病例启示
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