女性，27岁。主因“咳嗽、全身水肿15天，加重伴右侧腰痛1天”于2012年12月26日入院。

现病史　15天前患者开始出现咳嗽，在当地医院“抗感染”等治疗后感胃胀、食欲减退，伴全身水肿、乏力，并诉活动后气喘、心悸。一天前 (约晚11时)，患者突发右侧腰痛，当地医院就诊查血常规正常、尿潜血阴性，未治疗，转至我院急诊，查尿常规正常;尿淀粉酶2098U/L;血凝分析:PT 19.4秒，D二聚体2.99μg/ml;肌钙蛋白T＜0.1ng/ml;生化检查:谷氨酸转氨酶185.9U/L，天冬氨酸转氨酶104.4U/L，尿素9.14mmol/L，钙1.92mmol/L，钠132.5mmol/L;X线胸片:右下肺少许炎症可能、两侧少量胸腔积液可能、心影增大 (图77-1);心电图:窦性心律，Ⅰ、Ⅱ导联ST段压低;超声心动图:心功能不全，左心室、右心室腔内多枚不规则团块状回声。为进一步诊治收入院。

既往史　原发性高血压3年，未经正规治疗。2个月前行剖宫产术。

个人史　原籍出生，无长期外地久居史，否认烟酒嗜好。

家族史　母亲患原发性高血压。否认家族遗传性疾病史。

体格检查　体温37.4℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压126/80mmHg。神志清晰，精神一般。肥胖体形，自主体位，扶入病房，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染、淤斑，颜面、四肢水肿，全身浅表淋巴结未触及肿大。眼睑轻微水肿，巩膜无黄染，口唇无发绀。颈软，颈静脉充盈，气管居中。胸廓无畸形，两肺呼吸音清，双下肺少许湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动于胸骨左侧第五肋间锁骨中线外0.5cm内，未触及震颤，心率98次/分，可闻及奔马律，各瓣膜听诊区未及明显杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下1指，墨菲征阴性，移动性浊音阴性。双下肢可凹性水肿，皮温正常。双侧病理性反射未引出，脑膜刺激征阴性。

入院诊断　①围产期心肌病，心功能Ⅱ级，左心室、右心室腔血栓形成，多脏器栓塞;②原发性高血压。

入院后，进一步完善相关检查。血常规:白细胞计数12.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比76%，血红蛋白123g/L，血小板计数247×10⁹/L。尿常规正常。红细胞沉降率30mm/h。C反应蛋白100mg/L。血凝分析:PT 12.9s，PT-INR 1.11，D二聚体1.41μg/ml。生化检查:谷氨酸转氨酶159.6U/L，天冬氨酸转氨酶109.6U/L，谷氨酰转肽酶104.8U/L，乳酸脱氢酶1183U/L，3-羟基丁酸脱氢酶786U/L，尿酸535.7μmol/L。多次血培养 (双管双臂)阴性。抗心磷脂IgM、IgG抗体阴性。抗β₂-GP1抗体2.6Ru/ml。抗核抗体阴性。

超声心动图:左心房内径40mm，左心室舒张末期内径65mm，左心室射血分数22.9%;左心室、右心室腔内探及多枚团块状回声，部分活动度较大，有蒂附着于心室壁;轻-中度二尖瓣关闭不全，轻度三尖瓣关闭不全 (图77-2A)。进一步检查胸腹部CT平扫+增强:右中肺动脉分支栓塞，伴右中肺部分梗死形成;两下肺及舌叶少许炎症;心影增大;两侧胸腔少量积液;肠系膜上动脉起始处狭窄;两侧部分肾实质低密度影，考虑梗死可能 (图77-3)。

患者入院后，给予血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、利尿剂等抗心力衰竭，并充分抗凝治疗 (低分子肝素与华法林重叠使用5天后，改为单用华法林，根据INR调整华法林用量，将INR控制在2.5～3.0)。1个月后，复查超声心动图:左心房内径38mm，左心室舒张末期内径68mm，左心室射血分数24.8%;左心室、右心室腔内团块状回声消失;轻-中度三尖瓣关闭不全，轻度三尖瓣关闭不全 (图77-2B)。

患者病情好转出院，院外继续抗心力衰竭、抗凝治疗，患者无不适主诉。出院后2周左右，复查超声心动图:左心室舒张末期内径69mm，左心室射血分数37.9%，轻度二尖瓣、三尖瓣关闭不全。

图77-1　X线胸片显示心影增大、右下肺少许炎症、两侧少量胸腔积液

图77-2　超声心动图

A:心尖四腔切面显示左心室腔内探及多枚带蒂的团块状回声飘动; B:抗凝治疗2周复查，心尖四腔切面显示心腔内团块状回声消失

图77-3　胸腹部CT平扫+增强

A:右中肺动脉分支栓塞伴右中肺部分梗死形成;B:两侧部分肾实质低密度影，考虑肾梗死可能

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