男性，58岁。主因“活动后气短1年，加重2个月”于2014年2月1日入院。

现病史 1年前患者出现活动后气短，伴干咳，休息后缓解，无夜间阵发性呼吸困难、双下肢水肿，无憋闷、胸痛，无咳痰、咯血，未诊治。2个月前患者上呼吸道感染后感气短症状加重，发热、咳嗽、咳痰，出现憋闷、夜间不能平卧、双下肢水肿，伴恶心、呕吐、食欲差，于当地卫生所口服感冒药效果差。1天前就诊于某三甲医院急诊，检查血常规异常，超声心动图示主动脉瓣结构不清伴狭窄，心包积液 （中量）；给予头孢哌酮钠舒巴坦钠（舒普深）抗感染治疗，为求进一步诊治入住我院。发病以来，患者精神、食欲及睡眠差，二便正常，体重减轻（具体不详）。

既往史 无肝炎、结核等传染病史，无手术史、输血史、外伤史，无食物、药物过敏史。

个人史 生长于原籍，未到过疫区，无有害、放射物接触史，无烟、酒、药物等嗜好。无冶游史。

婚育史 未结婚。

家族史 无家族遗传倾向性疾病。

体格检查 体温38.9℃，脉搏125次/分，呼吸25次/分，血压143/114mmHg。神清，精神可。半卧位，双侧颈静脉充盈。双肺底可闻及湿啰音。心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区可闻及收缩期3/6级杂音，以主动脉瓣听诊区最响，心前区可闻及4/6级连续性杂音，未闻及心包摩擦音。腹软，肝脏可触及肋下2指。双下肢水肿。

辅助检查 外院心电图：窦性心律，心动过速，心率118次/分；外院超声心动图：左心房扩大，主动脉瓣狭窄，心包积液。实验室检查：血红蛋白84g/L。

入院诊断 心力衰竭，心功能Ⅳ级；瓣膜性心脏病，主动脉瓣狭窄；肺部感染。

入院后，患者持续高热，体温最高达39℃，经退热处理后无效，行血培养等，同时复查超声心动图：主动脉瓣叶可见一不均质高回声团，大小2.8cm×1.8cm，可随瓣叶开闭活动，致主动脉瓣开放受限、关闭欠佳，主动脉瓣周探及一范围约3.6cm× 3.2cm的厚壁无回声区；彩色多普勒示主动脉瓣过瓣流速明显增快，Vmax 4.71m/s，压差89mmHg，瓣口可见少量反流；心包腔内可见中量液性无回声区、透声尚可，脏、壁层心包粘连，前心包腔液深1.1cm，后心包腔液深0.9cm，侧心包腔液深1.6cm，右心房顶部液深0.7cm（图1）。结论：①主动脉瓣增厚、赘生物形成，瓣周脓肿不除外；②重度主动脉瓣狭窄伴轻度关闭不全；③主动脉根部增宽、壁厚；④中量心包积液伴粘连。血培养、药敏结果回报：草绿色链球菌感染，对克林霉素、利奈唑胺、万古霉素、四环素敏感。

血培养、超声心动图结果明确“亚急性感染性心内膜炎、重度主动脉瓣狭窄”诊断，改变最初“单纯性心脏瓣膜病、主动脉瓣狭窄”的诊断，先给予敏感抗生素及对症治疗。但由于患者病程较长、菌血症严重，且已形成主动脉瓣赘生物伴周围脓肿，经多种抗生素抗感染治疗效果欠佳，患者体温仍不能控制，无明显手术禁忌证，考虑行外科瓣膜置换术治疗。术前复查超声心动图：除上述诊断外，心包脏壁层增厚、陈旧性心包积液伴粘连（中量），考虑心包炎性改变。

手术治疗 2月13日，行体外直视赘生物切除+瓣环成形+主动脉瓣置换术+心包剥脱术。麻醉诱导后，行气管插管，置动-静脉测压管，消毒铺单。正中切开皮肤及皮下组织，锯开胸骨，可见心包增厚广泛粘连、缩窄，仔细剥脱心包，探查主动脉内径约3.5cm，可触及震颤。游离主动脉，建立体外循环，阻断升主动脉，切开主动脉前壁，探查见主动脉瓣左、右冠瓣交界处粘连、增厚，左冠瓣可见一赘生物，大小3cm×2cm，累及瓣环，无冠瓣明显增厚。切除病瓣及赘生物，碘伏冲洗心腔，探查可见左、右冠瓣交界处及瓣下缺损2.0cm×1.5cm，连续缝合自体心包做主动脉瓣环成形，检查主动脉瓣瓣叶，人工瓣叶开启良好。连续缝合主动脉切口，主动脉根部切小口，排气，开升主动脉，复温，复律，顺利停机，充分止血，留置心包、纵隔引流，心脏切口涂止血胶，置心表起搏导线，逐层关胸。患者带气管插管安返重症监护病房，继续观查患者病情变化。

术中诊断：①亚急性感染性心内膜炎；②瓣膜性心脏病，主动脉瓣狭窄；③心包积液，心包增厚；④心力衰竭，心功能Ⅳ级。病理检查：主动脉瓣及赘生物切除标本为灰白色不整形组织一块，大小约3.8cm×3.5cm×2.2cm，切面部分区域呈黄绿色，质略脆；自体心包切除标本为灰白、灰黄色不整形破碎组织一堆，总体积约8cm×6cm×2.4cm；病理诊断：主动脉瓣纤维组织增生、玻变伴片状坏死、炎性渗出及钙化；自体心包纤维组织增生伴急、慢性炎症细胞浸润，一侧面可见纤维素性坏死。

术后随访 2月16日转回普通病房。患者意识清楚，精神差，一般情况可，咳嗽、咳痰较前好转，无发热。体格检查：双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿啰音；心律齐，主动脉听诊区可闻及机械瓣音，心尖部可闻及收缩期杂音。心电监护：心率125次/分，呼吸16次/分，血压129/86mmHg。胸腔留置心包引流管、纵隔引流管引流通畅，可见暗红色血性液体流出。复查超声心动图：主动脉瓣瓣膜置换术后，人工瓣呈强回声、位置固定，未见异常回声附着，过瓣血流速度属正常范围，瓣口未见反流；左心室流出道至右心室可见一异常血流束，宽约0.2cm；左心房轻度扩大，前后径37mm（图2）。结论：主动脉瓣置换术后，左心室流出道至右心室异常血流束，左心房扩大。上级医师查房指示：患者无明显出血体征，精神差考虑感染相关营养不良所致；超声心动图提示异常血流束可能为术前主动脉瓣下赘生物感染穿透所致，现流量较小，可暂不予特殊处理。3月7日，患者一般情况可，无发热。体格检查：双肺呼吸音可，未闻及明显干湿啰音；心律齐，主动脉听诊区可闻及机械瓣杂音。患者病情显著缓解出院。

图1 入院超声心动图

A：左心室长轴切面示主动脉瓣赘生物及周围厚壁脓肿 （箭头所示）；B：心尖五腔切面示主动脉瓣赘生物；C：心尖非标准切面示主动脉瓣赘生物及周围脓肿 （箭头所示）；D：重度主动脉瓣狭窄，Vmax 4.71m/s，压差89mmHg；E：主动脉瓣关闭不全，主动脉瓣下红色为主反流；F：心尖四腔切面示侧心包腔积液。LA：左心房；LV：左心室；RA：右心房；RV：右心室；AO：主动脉；AR：主动脉瓣反流；AS：主动脉瓣狭窄；V：赘生物；PE：心包积液

图2 术后复查超声心动图

A：左心室长轴切面示主动脉瓣置换术后金属瓣位置固定，未见异常回声附着 （箭头所示）；B：胸骨旁四腔切面示左心室流出道至右心室异常血流束 （箭头所示）。LA：左心房；LV：左心室；LVOT：左心室流出道；RA：右心房；RV：右心室；AO：主动脉