病例摘要

女性，68岁。主因“间断发热4个月”于2012年2月22日入院。

现病史 4个月前患者无明显诱因出现发热，均为午后出现，最高38.6℃，物理降温后可恢复正常，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无皮疹、关节肿痛等。就诊于当地医院，血常规示白细胞计数8.14×10⁹/L、中性粒细胞百分比78.7%、血红蛋白114g/L，给予静脉滴注阿奇霉素、头孢菌素治疗7天，体温降至正常。停药后仍间断发热，规律同前，无其他伴随症状。曾行腹部超声提示肝囊肿、慢性胆囊炎；胸部CT提示双肺多发微结节影、胸膜下多见，纵隔小淋巴结钙化；复查血常规：外周血白细胞计数、分类正常，血红蛋白94g/L；尿潜血（+）；红细胞沉降率119mm/h，肥达反应、布氏杆菌凝集试验阴性；ASO 395U/ml，类风湿因子正常，结核抗体、PPD试验阴性。每次静脉滴注阿奇霉素静滴7天后体温均可降至正常。

约2个月前患者突发言语障碍，头颅MRI诊断为“左侧脑梗死”，此后规律服用阿司匹林治疗，余治疗不详。约1个半月前患者于住院期间再次发热，体温最高38℃，静脉滴注阿奇霉素5天后体温可降至正常。20天前患者晨起后感言语障碍加重、不能行走，复查头颅MRI考虑为“脑梗死”，给予保守治疗。14天前患者再次出现发热，体温波动于37.2～37.8℃，给予静脉滴注阿奇霉素、左氧氟沙星后体温降至正常。该病以来，患者神志清，精神一般，食欲、睡眠可，二便正常，体重无明显减轻。

既往史 高血压病史7年，血压最高为160/100mmHg，不规律服用珍菊降压片治疗。2年前诊断为宫颈癌Ⅰb期，行子宫及双侧附件切除术，术后放疗25天时超声心动图提示二尖瓣反流（具体不详），术后规律复查盆腔超声未见肿瘤复发。

个人史 生于辽宁锦州。10年前有肺结核接触史。无吸毒史，无吸烟、饮酒史。

家族史 否认家族遗传性疾病史。

体格检查 体温36.2℃，脉搏70次/分，呼吸14次/分，血压150/85mmHg。神志清，精神可，言语不清。睑结膜苍白，全身皮肤无皮疹、淤斑，浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心脏各瓣膜区未触及震颤及心包摩擦感，心界不大，心率70次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，肝肾区无叩痛。双手杵状指，右下肢肌力3～4级，双上肢、左下肢肌力正常。双下肢无水肿，足背动脉搏动正常。病理征、脑膜刺激征阴性。

出院诊断

①亚急性感染性心内膜炎，左心房扩大，二尖瓣、主动脉瓣赘生物，二尖瓣后叶脱垂伴中至重度关闭不全，二尖瓣主动脉瓣置换术后。②脑梗死，陈旧性脑出血。③脾梗死。④慢性贫血（中度）。⑤原发性高血压。⑥宫颈癌术后、放疗后。

 入院后，患者仍间断发热，体温最高达39.2℃，给予静脉滴注莫西沙星及对症支持治疗。进一步完善相关检查，血常规：白细胞计数6.28×10⁹/L，中性粒细胞百分比83.2%，血红蛋白88g/L，血小板计数207×10⁹/L。尿常规正常。红细胞沉降率71mm/h。C反应蛋白2.99mg/dl。生化检查：肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质指标未见异常。心肌酶、脑钠肽正常。血CEA、CA125、CA19-9、CA15-3、AFP、NSE、SCC、CYFRA正常。心电图未见异常。

入院时、入院次日（发热时，使用抗菌药物前）两次血培养回报：路邓葡萄球菌，红霉素及氯洁霉素中度敏感，青霉素G等其他抗菌药物敏感。腹部增强CT：肝Ⅱ段小囊肿；脾实质内楔形低密度影，考虑脾梗死 （图1）。盆腔增强CT：宫颈癌切除术后，子宫及双附件缺如，未见肿块及复发。胸部增强CT：双肺多发结核硬结钙化灶，双肺小叶中心型、间隔旁肺气肿，肺大疱形成，左侧胸膜稍增厚粘连，甲状腺左叶增大并结节状低密度灶。头颅MRI：左侧侧脑室后角旁、左侧胼胝体压部、左侧额叶大脑镰旁多发异常强化灶，左侧侧脑室后角旁梗死，右侧基底节区、左侧岛叶陈旧性出血灶（图2）。

图1 腹部增强CT显示脾梗死

A：动脉期；B：静脉期

图2 头颅MRI显示左侧脑梗死

A：T₁WI图像；B：T₂WI图像

2月29日，超声心动图：二尖瓣前叶中部可见一大小14.6mm×5.2mm条索状回声且活动度大，主动脉瓣左冠瓣可见一大小3mm×5mm中等回声团块附着，考虑二尖瓣、主动脉瓣赘生物；其余瓣膜未见异常；二尖瓣后叶脱垂，左心房扩大，中-重度二尖瓣关闭不全，轻度三尖瓣关闭不全；左心室舒张功能减低，左心室射血分数70%（图3）。

结合患者病史及其他检查，诊断为感染性心内膜炎（IE），3月1日起加用静脉滴注头孢曲松（2g，每12小时一次）联合抗感染治疗。3月5日，转入心外科治疗并于3月6日行二尖瓣+主动脉瓣置换术 （图4），术后恢复良好。

图3 术前超声心动图

A：经胸超声心动图心尖四腔切面示二尖瓣前叶心房面巨大赘生物；B：术中经食管超声心动图120°切面示二尖瓣前叶心房面巨大赘生物；C：彩色多普勒胸骨旁长轴切面示中-重度二尖瓣反流； D：彩色多普勒心尖四腔切面示中-重度二尖瓣反流

图4 术中切除的二尖瓣赘生物标本