女性，27岁。主因“动脉导管未闭封堵术后4个月，间断发热7天”入院。

现病史 患者4个月前因无明显诱因出现胸闷、咳嗽、活动后心累、气促，我院行超声心动图诊断为“动脉导管未闭”，完善术前检查后行“动脉导管未闭心脏介入封堵术”，术前7天曾出现短暂发热，约38℃，伴咳嗽，X线胸片提示支气管炎，未予正规抗感染治疗，术前3天体温恢复正常，术后症状明显缓解。7天前患者无明显诱因出现反复发热，最高39℃，间断接受“抗感染治疗”（具体不详）后无明显缓解。2天前患者于外院查血常规：白细胞计数10.74×10⁹/L，中性粒细胞85.1%；心肌酶谱未见异常；心电图示窦性心动过速；超声心动图示左心增大、主肺动脉增宽伴轻度反流、二尖瓣前叶等回声 （赘生物?）、重度二尖瓣反流，为进一步诊治收入我院。发病以来，患者无皮肤、黏膜出血，无头晕、呕吐，无腰痛、血尿等症状。

既往史 6年前行剖宫产手术。否认高血压、冠心病、糖尿病病史。

个人史 生活规律，平日体力活动尚可。否认吸烟、饮酒史。

家族史 表妹患“先天性心脏病”（具体不详）。否认高血压、糖尿病等家族史。

体格检查 体温38.2℃，脉搏120次/分，呼吸19次/分，血压108/60mmHg。神清，精神可。全身皮肤、黏膜无黄染、出血点。全身浅表淋巴结未扪及肿大。巩膜无黄染、充血。颈软，无抵抗感，无颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心尖搏动范围扩大，心界向左扩大，心律齐，二尖瓣听诊区可闻及4/6级收缩期吹风样杂音，主动脉瓣听诊区可闻及舒张期叹气样杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，无右上腹轻压痛，无反跳痛，肝脏未触及，脾脏肋下2cm。双下肢无水肿，病理征阴性。

辅助检查 血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.9%，血红蛋白82g/L。尿常规：尿蛋白（±），尿潜血（+）。生化检查：总蛋白61g/L，清蛋白24g/L，血脂、血糖未见异常。凝血分析、心肌酶谱均正常。心电图：窦性心动过速。血培养：血链球菌Ⅰ型。

超声心动图 （2014-08-05）：先天性心脏病，动脉导管未闭封堵术后；二尖瓣异常回声附着，赘生物大小为2.0cm×0.8cm，提示二尖瓣赘生物伴重度关闭不全；主动脉瓣异常回声附着，赘生物大小为2.0cm×0.9cm，提示主动脉瓣赘生物伴中度关闭不全；左心房前后径46mm，左心室舒张末期内径59mm，左心室射血分数56%（图1）。

图1 入院超声心动图

A：左心室长轴切面示二尖瓣赘生物 （箭头所示）；B：左心室长轴切面示主动脉瓣赘生物 （箭头所示）

入院诊断 ①感染性心内膜炎，二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全；②动脉导管未闭心脏介入封堵术后；③中度贫血。

入院后，血培养及药敏试验（2013-08-05）结果提示血链球菌Ⅰ型，对克林霉素、青霉素、万古霉素等均敏感。故给予静脉输注青霉素+阿米卡星抗感染治疗，但效果欠佳。入院后15天，患者出现体温升高，持续2天体温超过38℃。组织全院相关科室会诊以评估手术指征及时机。会诊意见：患者目前感染性心内膜炎诊断明确，具备外科瓣膜置换手术指征，但患者近期出现体温波动，此时行手术治疗容易导致感染加重，且心脏瓣膜仍处于炎性水肿期，手术风险高、困难大，故建议待患者心功能稳定、一般情况良好，意即血培养阴性达4～6周后再外科手术治疗。

此后，将抗感染方案调整为青霉素+阿米卡星+替考拉宁（加立信），治疗4周后转入外科再次出现发热。考虑患者血常规、降钙素原较前明显下降，超声心动图提示左心房、左心室明显增大伴左心室射血分数进行性降低，临床心力衰竭症状无明显缓解，故于体温稳定2周、血培养阴性6周时行体外循环下主动脉瓣+二尖瓣置换术。手术顺利，病理检查结果：二尖瓣、主动脉瓣纤维组织增生，伴玻璃样变、黏液样变，主动脉瓣局灶区域见纤维素样坏死、炎症细胞浸润及钙化灶形成。

术后患者全身炎症反应重，给予地塞米松抗炎，联合静脉哌拉西林他唑巴坦+阿米卡星+替考拉宁抗感染，持续静脉泵入多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、米力农等血管活性药物，以及强心、利尿等治疗后，患者生命体征恢复平稳，血常规逐渐恢复正常，复查超声心动图提示左心房、左心室大小基本恢复正常，左心室射血分数升至61%。患者于术后12天出院。