女性，58岁。主因“发作性胸痛8年，加重伴胸闷、气短1个月”入院。

现病史 患者8年前因受凉、情绪激动出现胸痛，伴胸闷，舌下含服硝酸甘油症状可较快缓解。6年前症状加重，以“重度主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、左心扩大、心功能Ⅱ～Ⅲ级 （NYHA分级）”于我院住院。症状缓解后因红细胞沉降率较高 （88 mm/h）未行手术。出院后予强心、利尿治疗。近5年患者受凉后反复出现胸痛，舌下含服硝酸甘油后1分钟内症状可缓解。患者能完成日常活动但耐量显著受限，无夜间阵发性呼吸困难。1个月前，患者感上述症状加重，出现夜间不能平卧，服用硝酸甘油症状不缓解，为进一步诊治入院。

既往史 13年前诊为“类风湿性关节炎”，长期服用来弗米特片治疗。曾行人工流产。否认高血压、糖尿病、冠心病史。

个人史 生活规律，无烟、酒嗜好。

体格检查 体温36℃，脉搏90次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg。神志清楚，精神可。胸廓无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心尖搏动正常，未触及震颤，心界向左扩大，心率90次/分，律不齐，胸骨左缘第二肋间闻及舒张期叹气样杂音，心尖区闻及收缩期2/6级高调吹风样杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。

辅助检查 实验室检查：平均红细胞体积、平均血红蛋白含量、嗜酸细胞计数、谷氨酸转氨酶、总胆红素、直接胆红素、尿酸、凝血酶原时间、C反应蛋白、类风湿因子增高，凝血酶原活动度降低。

入院第二天，行经胸超声心动图：①二维图像显示左心增大，左心房大小为36mm× 49mm×54mm，左心室舒张末期内径83mm、收缩末期内径67mm，左心室壁运动普遍减低，左心功能减低，二维法测射血分数28%；主动脉瓣三瓣缘增厚、回声增强、交界粘连，舒张期见关闭裂隙。②连续波多普勒显示主动脉瓣上流速增快，最大流速3.14m/s，最大跨瓣压差39mmHg，平均跨瓣压差20mmHg。③彩色多普勒显示舒张期主动脉瓣下见大量反流信号，反流面积12.3cm²；收缩期二尖瓣房侧见大量反流信号、反流面积9.1cm²；少量三尖瓣反流信号，TI法估测肺动脉压43mmHg；升主动脉增宽、内径38mm。结论：轻度主动脉瓣狭窄伴重度关闭不全，重度二尖瓣反流，左心增大，左心功能减低。（图1）

临床诊断 重度主动脉瓣关闭不全，轻度主动脉瓣狭窄，重度二尖瓣关闭不全，左心扩大，心功能Ⅱ～Ⅲ级（NYHA分级）。

图1 入院超声心动图

A：彩色多普勒超声心动图显示左心室扩大，舒张期大量主动脉瓣反流；B：连续多普勒超声心动图可见主动脉瓣上血流频谱及反流频谱。LA：左心房；LV：左心室；RV：右心室；Ao：主动脉；AR：主动脉瓣反流