男性，76岁。主因“胸闷、心悸1个月”于2011年10月17日入院。

现病史 近1个月患者无明显诱因出现夜间胸闷伴心悸、气促，与活动无关，每次发作持续约30分钟，症状可自行缓解，为进一步诊治收入我院。起病以来，患者精神一般，睡眠如常，食欲一般，尿便如常，体力、体重无明显变化。

既往史 2007年、2009年先后两次行冠状动脉支架植入术。高血压病史，口服培哚普利（雅施达）、氨氯地平（络活喜）治疗，血压控制可。脑梗死病史1年。否认高血脂、糖尿病及外科手术史。

个人史 生活较规律，无不健康生活习惯，无吸烟、饮酒史，无冶游史，无性病史。

婚育史 23岁结婚，配偶体健。

家族史 无家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无高血压、糖尿病家族史。

体格检查 神清，精神可。胸廓无畸形，胸骨无压痛，肺部呼吸运动度对称，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感、皮下捻发感，叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清，无啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，触诊心尖搏动正常，无震颤、心包摩擦感，叩诊双侧浊音界正常，心率60次/分，房颤律，无杂音、心包摩擦音。双下肢无水肿。无异常血管征。

辅助检查 心电图：心房颤动伴偶发室性期前收缩，陈旧性前壁心肌梗死，左前分支阻滞；长程心电图：持续性心房颤动，频发室性期前收缩、室性逸搏，全程ST-T改变。超声心动图：未见明显异常。

初步诊断 ①冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性前壁心肌梗死，冠状动脉支架植入术后；心律失常，心房颤动。②原发性高血压。③陈旧性脑梗死。

即刻予尿激酶溶栓、肝素抗凝以及碳酸氢钠纠酸治疗。18：10，复查心电图：S_Ⅰ、Q_Ⅲ改变，右束支阻滞较前减轻；超声心动图：左心室较前增大，胸骨旁长轴切面测量左心室前后径46mm，收缩力增强，左心室射血分数45%；三尖瓣反流流速3.05m/s，压差约36mmHg（图1B）。以上均提示右心负荷缓解。19：00复测血压85/60mmHg、血氧饱和度90%、心率110次/分，继续密切观测生命体征、动脉血气分析（表1）、凝血功能、血浆D二聚体（表2）、心电图（图2）以及超声心动图（表3）。

11月8日8：00，查体患者脉搏108次/分、呼吸30次/分、血压95/60mmHg，血氧饱和度85%，起搏器辅助心律，呼吸机辅助呼吸。血气分析：pH 7.18，PCO₂34mmHg，HCO₃12.7mmol/L。床旁心电图：窦性心律，多导联ST-T段改变，提示广泛前壁心肌缺血改变。超声心动图：左心增大，胸骨旁长轴切面测量左心室前后径56mm；心功能减低，左心室射血分数43%；右心室较前显著缩小，胸骨旁长轴切面测量右心室前后径23mm；三尖瓣反流流速2.41m/s，压差约23mmHg（图1C）。

图1 超声心动图

A：抢救时床旁超声心动图可见右心内出现大量气泡样自显影图像；B：溶栓治疗当日复查超声心动图可见左心室较前增大；C：溶栓治疗次日复查超声心动图可见右心室较前显著缩小、心功能减低

图2 溶栓治疗前后心电图胸前导动态变化

A：10月21日；B：11月7日7：30；C：11月7日18：10；D：11月8日8：00

11月8日9：30，患者突发四肢抽搐、呼吸停止，听诊心搏停止，立即静脉推注肾上腺素2mg，停用心脏起搏改持续胸外按压，调整多巴胺剂量10μg/（kg·min），继续胸外按压，患者心搏、呼吸不能恢复。9：35，静脉推注肾上腺素2mg，持续胸外按压，患者心搏、呼吸仍无恢复迹象，血压测不出。9：50，再次静脉推注肾上腺素2mg，持续胸外按压，患者生命体征无恢复。10：50，停止抢救，宣布临床死亡。

表1 动脉血气分析动态变化

表2 凝血功能、血浆D二聚体动态变化

表3 抢救初期于抢救后即刻、抢救后12小时超声心动图对比