女性，78岁。主因“永久性起搏器植入术后突发心前区疼痛20分钟”于2012年1月5日21：20由心内科普通病房转入冠心病监护室。

现病史 患者转入冠心病监护室当日于我院行常规体格检查，心电图提示“窦性心律、三度房室传导阻滞、室性逸搏心律、心室率48次/分”，无头晕、黑矇、气促、心悸及意识丧失等不适。得知检查结果后，患者极度害怕和紧张，认定“三度房室传导阻滞定会引起阿斯综合征”，即前来我科住院诊治。入院后查血常规、肝功能、肾功能和心肌标志物均未见异常；超声心动图提示左心房增大（前后径42mm），室间隔基底部增厚（13mm），室壁运动正常，左心室射血分数68%。患者入院当日下午接受永久性起搏器植入术，术中双腔起搏器植入顺利，心电图可见正常心房感知、心室起搏信号。患者安返普通病房，但情绪仍异常紧张。术后5小时，患者突感心前区压榨样疼痛，向左肩背部放射，伴气促、出冷汗，无咳嗽、咳痰、咯血，无恶心、呕吐，无尿便失禁，无肢体活动障碍。急查心电图提示起搏心律，心房感知，心室起搏，心率77次/分（图1）。患者舌下含服硝酸甘油5mg，20分钟内症状无缓解，遂转入冠心病监护室进一步诊治。

图1 胸痛发作时心电图显示起搏心律、心房感知、心室起搏、心率77次/分

既往史 高血压病史17年，平时口服替米沙坦80mg/d和氨氯地平5mg/d治疗，血压波动在170/60mmHg左右。糖尿病病史15年，近1年半口服中成药治疗（具体不详），空腹血糖5～6mmol/L，餐后血糖10～12mmol/L。外伤性硬膜下出血史8年，已痊愈，未遗留后遗症。

个人史 生于原籍，久居本地。否认疫区接触史。否认食物、药物过敏史。否认烟、酒嗜好。

家族史 否认早发冠心病家族史，否认高血压病、糖尿病家族史。

体格检查 体温36.8℃，脉搏77次/分，呼吸20次/分，血压135/70mmHg。神志清楚，精神紧张。无颈静脉怒张。起搏器伤口良好，轻压痛，无红肿、渗血。双肺叩诊清音，呼吸音清，双肺底可闻及少许湿啰音，未闻及哮鸣音、干啰音。心界不大，心率77次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及附加音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常，3～4次/分。双下肢无水肿。

辅助检查 急查血常规：白细胞计数8.3×10⁹/L，中性粒细胞百分比58.4%，血红蛋白126g/L，血小板计数200×10⁹/L。尿常规、凝血分析正常。生化检查：总胆固醇5.7mmol/L，甘油三酯 2.42mmol/L，高密度脂蛋白1.17mmol/L，低密度脂蛋白3.43mmol/L，血糖 10.2mmol/L，K⁺4.7mmol/L，Na⁺141.0mmol/L，Cl^－104mmol/L，肝、肾功能正常，肌酸激酶175U/L，肌酸激酶同工酶19U/L，肌钙蛋白0.64ng/ml。

转入冠心病监护室时，急诊床旁超声心动图：左心室基底部运动增强，中部、心尖部运动消失，心尖部向外膨出呈球形改变（矛盾运动），左心室呈章鱼篓样外观，左心室射血分数35%（图2）。急诊胸部X线透视：导线位置稳定，无导线穿孔和心脏压塞，无血胸、气胸。冠状动脉动脉造影：左、右冠状动脉未见急性闭塞征象，血流基本正常；前降支全程迂曲，管壁不规则，散在斑块（图3）。左心室造影提示左心室心尖部收缩期球形扩张（图4）。

图2 急诊床旁超声心动图

A：舒张期心尖四腔切面，可见左心室心尖向外呈球形膨出；B：收缩期心尖四腔切面，可见左心室基底部运动增强，心尖部矛盾运动，进一步向外膨出，呈章鱼篓样外观 （箭头所示）。LA：左心房；LV：左心室；RA：右心房；RV：右心室

图3 急诊冠状动脉造影

图4 急诊左心室造影

临床诊断 ①应激性心肌病，永久起搏器植入术后。②高血压病（3级，极高危）。③2型糖尿病。

明确诊断后，给予镇静、利尿和扩张血管等抗心力衰竭治疗，患者胸痛症状随之缓解。但次日患者突发低血压，值班医生予静脉多巴胺升压治疗后病情无好转，行急诊床旁超声心动图：左心室心尖部仍呈球形改变伴运动消失，基底部运动异常增强；左心室较小（舒张末期内径40mm）；室间隔基底段增厚（13mm）；左心室流出道收缩期变窄，峰值血流速度达3.4m/s；左心室射血分数45%；少量心包积液。

由此推断，低血压状态为患者血容量不足及左心室流出道梗阻所致，而左心室基底段运动异常增强为梗阻诱因。立即停止静脉多巴胺，给予主动脉内球囊反搏支持和补液治疗，患者血压逐渐恢复正常，复查超声心动图示左心室流出道梗阻缓解。1日后撤除主动脉内球囊反搏，继续口服美托洛尔、福辛普利，患者病情稳定。两周后复查超声心动图提示室间隔心尖段运动减弱，左心室心尖部恢复正常形态和运动，左心室射血分数55%；少量心包积液。