女性，32岁。主因“颈部穿刺术后突发憋气、颈部肿胀”急诊入院。

现病史 患者于入院当日14∶25于超声引导下行左侧甲状腺穿刺活检术，第2次行18G活检针穿刺后突发憋气伴颈部肿胀，紧急转入急诊抢救室。当时患者诉心悸、气短。查体示血压低、心率快，持续给予压迫穿刺点局部止血、气管插管、输血、补液等保守治疗。急行床旁超声造影提示左侧颈总动脉出血可能性大，CT提示右侧大量胸腔积液，胸腔引流提示为血胸。因患者血压维持困难且血红蛋白持续降低，经全院联合会诊建议急诊手术探查止血，患者经急诊绿色通道直接入手术室接受手术治疗。

既往史 平素体健。查体发现甲状腺结节1年。否认肝炎、结核病、疟疾等传染病史，否认高血压、心脏病、糖尿病、脑血管疾史，否认精神疾病史，否认其他手术史，否认外伤、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。

个人史 生于河北省，无疫区、疫情、疫水居住史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟、无饮酒史。已婚，20余岁结婚，配偶健康状况良好，育有双胞胎，子女健康状况良好。月经史不详。

家族史 父母已故，死因不详，姐妹均健在，否认家族传染病及遗传病史。

体格检查 体温36.3℃，脉搏143次/分，呼吸22次/分，血压65/37mmHg。身高165cm，体重70kg，体表面积1.75m²。发育正常，营养良好。贫血貌，表情淡漠，平卧位。神志模糊，可唤醒，查体不合作。双侧瞳孔等大、等圆，直径约3mm，对光反射正常。全身皮肤、黏膜苍白。左颈部、面部肿胀明显，左侧眼眶、颈部可见皮下淤血。颈动脉因肿胀触摸不清，双侧股动脉可触及。双侧肱动脉、桡动脉、足背动脉未触及。胸廓无畸形，右侧胸腔引流管引流出血性液体。双侧乳房对称。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤右侧减弱，右侧叩诊浊音，右肺呼吸音减低，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界未查，心率143次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。无下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节无红肿，双下肢无水肿。

辅助检查 入院当日14～19时，床旁超声示双侧甲状腺多发结节，左叶较（0.5cm×0.4cm×0.4cm）、边界尚清楚，内部回声欠均匀，存在斑点状强回声；彩色多普勒见结节内和结节周边存在血流信号。穿刺过程中患者有一吞咽动作，退针后发现穿刺部位出现明显血肿，随即局部加压并送急诊室救治。急查血常规：血红蛋白65g/L，红细胞计数2.13×10¹²/L，血细胞比容0.196。心电图：窦性心动过速，各导联T波低平、ST段轻度压低。头颈部CT：咽腔、颈部广泛软组织影。胸部CT：①右侧大量胸腔积液伴出血，左侧少量胸腔积液；②纵隔内气管周围软组织影，局部气管受压、管腔变窄，建议增强扫描；③颈部多发异常密度。床旁超声造影提示左侧颈总动脉出血，未见颈静脉和甲状腺软组织出血征象。

初步诊断 颈总动脉破裂出血合并颈部皮下血肿、右侧血胸、失血性休克、重度贫血；气管插管及胸腔积液引流术后。

入院当晚20：30，经绿色通道急诊入手术室行手术止血。术中见左颈总动脉中段3～4mm破口并呈喷射性出血，缝合修复破口后主动脉造影显示左颈总动脉通畅，未见造影剂外渗影像。术后转入重症医学科，测心率136次/分、血压77/43mmHg（静脉维持去甲肾上腺素）、指脉氧饱和度96%。体格检查：双瞳孔等大（直径3mm）、等圆，对光反射迟钝；皮肤、睑结膜苍白，四肢冰冷。留置经口气管插管，左颈部留置伤口引流管，紧急给予扩容、升压、止血、补充红细胞/血浆、镇静镇痛、脑保护、抗感染、抑制胃酸分泌及对症支持治疗。患者血压提升到（80～90）/（40～60）mmHg，心率维持在110次/分，仍处于昏迷状态。

入院第2天凌晨4：00，患者出现进行性血压下降，最低达50/30mmHg，虽经大量补液、输血、升压以及纠正水电平衡、酸中毒治疗，血压仍不稳定，并出现腹部膨隆、意识丧失、瞳孔散大，生命体征难以维持。急行床旁超声探及大量腹腔液体，腹腔穿刺证明为不凝血性积液。经全院会诊考虑患者存在不明原因腹部活动性出血，需剖腹探查。术前床旁超声心动图：胸骨旁长轴切面示左心室大小、形态正常，心功能正常（左心室射血分数71%），心尖四腔切面似可见心尖部运动减弱，因图像质量欠佳无法确定有无心尖部形态失常；检查过程中患者心率120次/分，未见心包积液征象（图1A、B）。

入院第2天5：30—16：00，剖腹探查术中见肝脏脏面有一条索状撕裂伤，创面渗血，肝脏右膈顶有一指尖大小破裂口，上述病变考虑为右侧胸腔压力大，导致肝冠状韧带撕裂引起，行宫纱填塞术并放置引流管后返回病房。复查心电图：窦性心动过速，肢导联低电压，胸前导联T波低平，ST段轻度压低。下午复查超声心动图：各心腔大小尚正常；左心室心尖部变薄，收缩期向外膨出并呈“室壁瘤”样改变，2.6cm×3.8cm大小，各室壁中上段收缩运动正常且伴轻度代偿性运动增强，左心室射血分数54%；心包腔内无液性暗区（图1C～E）。结合患者临床病史，考虑左心室心尖球型综合征可能性大。

入院第三天，患者在应用镇静药作用下始终处于昏睡、昏迷状态，经输血、补液、小剂量升压药维持治疗生命体征平稳，血压维持在（90～100）/（60～70）mmHg，心率维持90～100次/分。但傍晚血压再次降至90/60mmHg，心率加快至130次/分，左侧腹腔引流量突然增至约200ml/h且均为血性，血常规示血红蛋白水平由96g/L降至65g/L。全院会诊考虑仍存在活动性出血，紧急送手术室，动脉造影未发现明显出血点，仅见胸主动脉分支少量渗漏，给予栓塞治疗。术者考虑原发出血已经控制，现为继发性部分血管渗漏，可能为颈动脉破裂出血引发纵隔压力过大致胸腔撕裂性损伤，或与局部动脉夹层破裂有关。暂不行剖腹探查术，继续内科止血治疗。密切监护过程中，患者意识逐渐转清，可自主睁眼，遵嘱双下肢可活动。继续静脉予艾司洛尔（12ml/L），心率控制在120～135次/分；未用血管活性药物，血压125/80mmHg左右波动。

入院第4天上午，超声心动图：心尖部球囊样膨出现扩大趋势（3.8mm×4.0mm）；心室收缩功能有所下降，左心室射血分数47%；心包腔内出现明显液性暗区，左心室后壁16mm（图1F～H）。实验室检查：肌钙蛋白T 0.281ng/ml、乳酸脱氢酶459.5U/L、脑钠肽前体4178pg/ml、血红蛋白水平101g/L。专家会诊考虑上述心脏改变仍与严重创伤后应激有关，继续大剂量艾司洛尔使心率控制在125次/分左右，血压稳定后可考虑加用小剂量钙拮抗剂（如地尔硫䓬），密切观察生命体征变化。

入院第5天，剖腹探查术后第3天各引流管引流液减少，循环系统基本稳定，根据全院会诊意见行腹腔宫纱取出、左侧胸腔闭式引流术、剖腹探查术。术中按顺序将四条宫纱依次取出，探查腹腔见暗红色陈旧积血约200ml，予以清除；肝脏膈顶见直径0.5cm包膜撕裂口并渗血，予以3-0慕丝线缝合，效果满意；肝脏脏面见直径2cm裂口并活动性出血，丝线缝合效果不佳，予止血纱布填塞、局部喷洒康派特胶加固止血，观察10分钟，未见明显活动性出血；更换原左侧腹腔引流管为乳胶引流管，置于左肝下，另于右侧膈下放置乳胶引流管一根，检查无活动性出血，冲洗腹腔后逐层关腹。术后返回外科重症监护室，患者意识清楚、生命体征平稳，低热（37.5～38.3℃），持续气管插管呼吸状态，胸、腹腔引流管仍有较多暗红色引流液（1500ml/24h），未输血情况下血红蛋白在维持在100g/L左右。

入院第8天，实验室检查：肌钙蛋白、乳酸脱氢酶同工酶仍轻度升高。超声心动图：心尖部矛盾运动仍存在，球囊样扩张范围、心功能与前次检查结果比较无明显变化；少量心包积液（左心室后壁14mm）较前无明显变化。

入院后15～30天，胸、腹腔未再发现活动性出血，各脏器功能均有所好转，仍存在肺部感染征象，气管插管尚未拔出。实验室检查：心肌酶学未见明显异常；脑钠肽前体仍偏高，3821pg/ml。超声心动图：心尖部球囊样扩张范围较前略缩小，3.0mm×3.4mm；左心室射血分数56%；少量心包积液，左心室后壁12mm；余心脏结构、功能未见明显异常（图1I、J）。

入院后1～2个月，拔除气管插管，患者生命体征平稳，心肌酶学、脑钠肽前体均正常。超声心动图：心尖部球囊样扩张范围较前无明显变化，3.1mm×2.7mm；左心室射血分数56%；心包液性暗区减少，左心室后壁0.9mm；余心脏结构、功能未见明显异常（图6-1K、L）。

入院后2个月，患者一般情况好，除肝功能指标略微异常，其他实验室检测指标无明显异常。出院前1天复查超声心动图：心尖部球囊样扩张范围较前进一步减小，2.1mm× 2.0mm；左心室射血分数61%；心包腔内未见液性暗区；其余心脏结构、功能未见异常（图1M～O）。

图1 患者超声心动图

A、B：入院第2天凌晨剖腹探查术前超声心动图；C～E：入院第2天剖腹探查术后超声心动图；F～H：入院第4天超声心动图；I、J：入院第20天超声心动图；K、L：入院第40天超声心动图；M～O：入院第63天超声心动图