男性，73岁，因“反复心悸、气短2年，再发1个月，加重5天”收入心内科。

现病史 患者2年前于劳累后出现心悸、气短，伴全身乏力，持续约5分钟，伴头晕、全身大汗，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰、咯血，无胸痛、放射痛，自服“速效救心丸”数粒后可缓解。就诊于我院，行冠状动脉造影，示右冠状动脉狭窄30%，回旋支（11～13段）狭窄30%，远血流端TIMI 3级。诊断为“冠心病，缺血性心肌病”，给予扩张血管、利尿、营养心肌等治疗。1个月前，患者上述症状反复发作，程度、频率、持续时间较前加重。5天前出现端坐呼吸、面色苍白、大汗淋漓，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，夜间不能平卧，遂到当地医院就诊，具体治疗不详。1天前症状再发，心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2～0.3mV，怀疑急性心肌梗死，建议转入上级医院治疗，我院门诊以“冠心病、急性下壁心肌梗死”收入我科。

既往史 高血压病史6年，血压最高达150/100mmHg，血压控制良好。否认糖尿病病史。

体格检查 体温36.6℃，脉搏60次/分，呼吸18次/分，血压89/55mmHg。发育正常，营养良好。正常面容，神志清，查体合作。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外0.5cm。未触及细震颤，心界叩诊向左下扩大，心率60次/分，律不齐，二尖瓣区可闻及收缩期杂音，无心包摩擦音。腹部柔软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，Murphy征阴性，肾脏无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音未见异常。双下肢无水肿。

辅助检查 心电图：窦性心律，偶发室性期前收缩（室早），电轴不偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联病理性Q波，ST段抬高0.2～0.3mV，一度房室传导阻滞。心脏三位X线片：心影普遍增大，主动脉结突出、钙化，两肺未见活动性病变，左膈顶胸膜粘连。颈部血管超声：双侧颈总动脉多发粥样斑块形成。放射性核素心肌显像（ECT）：心肌显影清晰，左心室扩大，放射性核素分布不均匀，下后壁、后侧壁可见大范围局限性核素稀疏缺损区，前侧壁核素分布稀疏。头颅CT：多发腔隙性脑梗死，脑白质脱髓鞘。

初步诊断 ①冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性冠状动脉综合征?陈旧性下壁心肌梗死？缺血性心肌病；心律失常，偶发室性期前收缩，一度房室传导阻滞；心功能Ⅳ级，客观评定D。②高血压病（2级，极高危）。

入院常规行超声心动图：左心室壁节段性室壁变薄、运动减低 （下壁中段至心尖段，后壁基底段至中段），符合急性下后壁心肌梗死超声改变；整个左心室壁明显非均匀性增厚、回声增强，最厚处位于前室间隔中下段厚度约25mm，前室间隔中段厚度19mm、基底段厚度18mm，后间隔中段厚度24mm、基底段厚度17mm、心尖段厚度13mm，增厚室壁回声粗糙，呈斑点样改变，心肌纹理排列紊乱，运动幅度正常；双心房、左心室增大伴少量主动脉瓣反流；左心室整体收缩功能轻度减低，左心室顺应功能减低，右心室舒张功能减低；心包积液（少量），下腔静脉增宽、压力增高，心动过缓，符合非梗阻性肥厚型心肌病（双心室受累）超声改变（图1）。

上级医生查房后认为：患者为老年男性，以胸闷就诊，体格检查示心界向左下扩大、二尖瓣区可闻及收缩期杂音，心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，结合超声心动图阳性发现，目前考虑为非梗阻性肥厚型心肌病。

对于患者入院后晨起发作室性心动过速 （室速），经追问病史发现既往有室速发作，考虑为心肌病所致。但老年患者，心电图呈ST段改变，仍应排除冠状动脉缺血所致，故拟次日行冠状动脉造影联合左心室造影进一步明确心血管病变。冠状动脉造影术中所见：左前降支6～7段狭窄30%；左回旋支13段狭窄30%；右冠状动脉1～2段狭窄30%，3段狭窄40%。左心室造影：左心室扩大，左心室前壁增厚，左心室射血分数35%，左心室心尖部至流出道无压差。

入院后给予抗血小板、扩管、利尿、营养心肌、补液支持等治疗。患者住院期间反复出现胸闷、气短，急查心电图显示室速，给予胺碘酮150mg稀释后静注，约30分钟后恢复为窦性心律，症状缓解。上级医师查房后指示：结合超声心动图、冠状动脉造影、左心室造影结果，患者非梗阻性肥厚型心肌病诊断明确。入院后患者反复出现室速，每次发作均需药物终止，同时存在窦性心动过缓、一度房室传导阻滞，考虑与肥厚型心肌病有关。追问患者曾有晕厥病史，故符合植入型心律转复除颤器 （ICD）适应证，可考虑置入ICD治疗。家属经充分考虑后，同意置入双腔ICD，手术成功，患者症状消失、精神好转。

出院诊断 ①伴高血压的非梗阻性肥厚型心肌病，心律失常、一度房室传导阻滞、持续性室速，心功能Ⅱ级，客观评定D。②冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性下后壁心肌梗死，缺血性心肌病。③高血压病 （2级，极高危）。④颈动脉粥样硬化。⑤腔隙性脑梗死。

图3-1 入院超声心动图

A：整个前室间隔、左心室后壁增厚 （最厚处达2.5cm），心肌回声增强；B：左心室下壁变薄，余左心室壁基底段均明显增厚；C：后间隔明显向两侧增厚 （最厚处达2.4cm），心肌回声增强；D：左心室后壁运动幅度明显减低，增厚率明显减低；E：双平面Simpson法显示左心室整体收缩功能轻度减低，左心室下壁中段至部分心尖段室壁变薄、三层结构消失，僵硬不动，室壁增厚率消失