患者，女性，33岁，四川省岳池县人。

病史

主诉

突发头痛伴视物模糊1天，全身性抽搐2次。

现病史

患者于妊娠43周（2009年12月21日）无明显诱因出现双侧颞部疼痛，未予重视，2009年12月22日早晨7点左右出现视物模糊、视力下降，于当地诊所就诊，未予处理，症状加重，遂就诊于我院眼科，医生建议转诊脑外科，行头颅CT平扫发现“左侧顶叶片状低密度影”，结论：双侧枕叶、左顶叶低密度影，考虑脑梗死，建议进一步行头颅MRI检查。当日下午6点突发不省人事，双眼上翻，四肢抽搐，伴呕吐胃内容物，约持续2分钟后神志转清。6点半再次出现类似抽搐发作，诉头痛，伴有头晕、呕吐、视物模糊，与体位无关，无畏寒、高热，无胸闷、气喘，无大小便失禁等不适，予补液、降颅压等处理。考虑患者已孕43周，遂转我科行内科治疗，门诊拟“脑静脉血栓形成？”于2009年12月22日收入我科。自发病以来，患者精神差，饮食一般，睡眠欠佳，大、小便正常，体重无明显改变。

既往史

既往体健，否认“高血压，糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎”“结核”等传染病病史；无重大外伤史及输血史；预防接种史不详。

过敏史

否认药物及食物过敏史。

个人史

出生并生长于原籍，无到过疫区及疫水接触史，无放射性物质接触史；无烟酒等不良嗜好；无性病冶游史。

月经史

初潮14岁，周期（4~5）/（28~30）天，LMP：2009-2-27，无痛经史，无异常白带史。

婚育史

已婚，育2女，2-0-0-2。丈夫及女儿均健康。

家族史

否认家族特殊遗传病史及类似疾病史。

体格检查

一般情况

体温：36.8℃，脉搏：91次/分，呼吸：19次/分，血压：166/108 mmHg，发育正常，营养中等，头颅五官无畸形，心肺腹检查无异常，脊柱、四肢无畸形，神智清楚，自主体位，查体合作。

专科情况

精神智能状态

意识清晰，精神较差，表情痛苦、疲乏，言语清楚，对答切题，定向力、计算力、记忆力、理解力、判断力正常，自知力存在，反应灵敏。

脑神经

嗅觉正常。双眼视力严重减退，无光感，双眼底视乳头水肿，边缘模糊，A∶V=1∶3，静脉充盈，视网膜未见出血、渗出。眼球无凹陷或突出，眼裂对称，无上睑下垂，眼球各方向运动正常，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，直接、间接对光反射存在。面部感觉对称存在，颞肌、咬肌无萎缩，咬牙有力，张口下颌无偏歪，角膜反射存在，下颌反射未引出。双侧额纹对称存在，双侧鼻唇沟对称无变浅，双眼闭合可，口角无歪斜，鼓腮无漏气，口角无流涎，吹哨、露齿动作无异常。听力粗测及音叉试验正常，无眩晕、耳鸣。双侧软腭上提有力，悬雍垂右偏，无声音嘶哑及吞咽困难，无饮水呛咳，咽反射正常。胸锁乳突肌、斜方肌无萎缩，转头、耸肩对称有力。伸舌居中，无舌肌萎缩及舌肌震颤。

运动系统

全身肌肉无萎缩或假性肥大；四肢肌张力正常；四肢肌力5级，指鼻试验、快速轮替试验、跟膝胫试验均正常；无肌束颤动、抽搐、阵挛、手足徐动、舞蹈样动作等不自主运动。

感觉系统

双侧痛温觉、触觉对称存在；双侧运动觉、位置觉、振动觉、实体觉、两点辨别觉、图形觉对称存在。

反射

双侧腹壁反射存在，肛门反射存在；肱二、三头肌反射（+），桡骨骨膜反射（+），跟腱、膝腱反射（+）。

病理反射

未引出。

脑膜刺激征

未引出。

自主神经系统

皮肤、毛发、指（趾）甲营养正常，泌汗及大小便功能正常，皮肤划痕反应无异常。

辅助检查

实验室检查

血常规

（2009-12-22）白细胞计数12.17×10⁹/L，粒细胞百分比87.64%，粒细胞计数10.67×10⁹/L，淋巴细胞百分比8.84%，淋巴细胞计数1.07×10⁹/L，红细胞计数3.84×10¹²/L，血红蛋白浓度103.0g/L，红细胞压积33.1%，红细胞平均血红蛋白量26.8pg，红细胞平均血红蛋白浓度311.0g/L，红细胞分布宽度15.6%，血小板计数178×10⁹/L，血小板平均体积11.8fl。

血生化

（2009-12-22）白蛋白33g/L，丙氨酸转氨酶67U/L，碱性磷酸酶266U/L，钙1.90mmol/L，二氧化碳18.0mmol/L。

尿常规

（2009-12-22）尿蛋白（+++），尿隐血（+），镜检红细胞20.0个/HP。

出凝血功能

（2009-12-22）PT-INR 1.45s（参考值0.77~1.29s），活化部分凝血活酶时间>240s（参考值23.50~38.70s），凝血酶时间>120s（参考值<16.0s），D-二聚体0.28mg/L（参考值0.064~0.246mg/L）；标本说明：抽血前使用过肝素。

影像学检查

彩超

（2009-12-24）晚孕，单胎、存活、头位，胎盘前壁Ⅲ级，羊水指数约9.41cm，胎儿双顶径约8.66cm，股骨径约7.21cm。

头颅CT

 （2009-12-22）见图1。

图1 头颅CT

双侧大脑半球对称，左侧顶叶可见片状低密度影，大小约2.2cm×1.4cm，双侧枕叶也可见片状低密度区，脑室、脑池、脑沟均未见异常，中线结构居中，小脑及脑干未见明显异常

结论：双侧枕叶、左顶叶低密度影，考虑脑梗死。

入院诊断

定位：双侧枕叶，左侧顶叶。

定性：血管性。

初步诊断：（1）多发性脑梗死？脑静脉血栓形成？

（2）妊娠晚期。

该患者予以甘露醇（mannitol）脱水降颅压，硫酸镁（magnesium sulfate）、丙戊酸钠（valproate sodium）控制癫痫发作，依达拉奉（edaravone）改善脑细胞代谢和清除脑自由基，24小时肝素（low molecular heparin）1.4ml/h静脉泵入抗凝等治疗，2天后情况好转，患者双眼已有光感，头痛减轻，复查出凝血功能（2009-12-23）：活化部分凝血活酶时间199.50s（参考值23.50~38.70s），凝血酶时间>120s（参考值<16.0s）；（2009-12-24）活化部分凝血活酶时间66s（参考值23.50~38.70s），凝血酶时间59s（参考值<16.0s）。

患者于2009年12月24日下午6点出现下腹部不规律疼痛，阴道少量流血，疑临产可能，特请妇产科医师急会诊，患者产兆明显，转入妇产科待产。2009年12月25日下午4点39分，患者于妇产科经剖宫产顺利助娩一女婴，评10分。术后第1天继续持续静脉泵肝素1.25万单位（1.4ml/h），并监测出、凝血指标。凝血功能（2009-12-26）：活化部分凝血活酶时间21.80s（参考值23.50~38.70s）。患者头痛较前明显缓解，视力恢复，凝血功能较前好转，血压恢复正常，请会诊后，于2009年12月29日转入神经外科进一步抗凝治疗。

经过治疗，患者视力恢复正常，无头痛、呕吐、抽搐等不适，2010年1月5日复查头颈CT（平扫+增强+CTV）示：原颅内静脉及左颈内静脉血栓形成经治疗后复查，颅内未见明显异常密度影，头颈部静脉未见明显充盈缺损影（图7、8）。

患者于2010年1月7日出院，共住院16天。