患者，女性，39岁，广东省潮州市人。

病史

主诉

反复全身肌肉疼痛9月余，再发2周。

现病史

患者于9个多月前（2008年9月）出现咳嗽、流涕、寒战，2天后突发全身肌肉酸痛，累及面部、后颈部、背部、双上肢、双下肢，触碰肌肉时疼痛明显，活动时，尤其蹲、站位转换时疼痛更加明显，疼痛呈持续性，无晨轻暮重，就诊于潮州市中心医院门诊，考虑为“多发性肌炎”，予以强的松治疗（15mg，每日一次，2月内逐渐减量），1周后肌肉疼痛完全缓解。7个月前（2008年11月）于“感冒”2天后再次出现全身肌肉疼痛，性质与累及部位同前，但程度较重，于潮州市中心医院住院治疗。查肌酶、风湿组合、甲状腺功能等均未见异常；肌电图提示：左右肱二头肌、右三角肌呈肌源性损害，右上臂肌肉活检提示：横纹肌组织轻度胶原化及萎缩，未见其他明显病变；头颅MRI未见异常。予以强的松治疗（40mg，每日一次，2月内逐渐减量）。4个月前（2009年2月）“感冒”后又一次出现全身肌肉疼痛，性质和累及部位仍同前，予以中药治疗（具体不详），10余天后肌肉疼痛缓解。

患者于3月前（2009年3月）“感冒”后又出现全身肌肉疼痛，性质及累及部位仍同前，就诊于中山三院，行左小腿肌肉活检示：送检横纹肌未见明显异常，形态学不支持多发性肌炎，电镜下偶见肌纤维萎缩、变性，余未见明显超微病理改变；肌电图示肌源性损害；甲状腺球蛋白抗体及过氧化物酶抗体（+），余肌酶、风湿病组合等均未见异常；考虑患者情绪较低落，予以抗抑郁及对症治疗，1周后肌肉疼痛又缓解。2周前患者“感冒”后出现全身肌肉酸痛，性质及累及部位同前，尤其觉双大腿后部疼痛明显，于中山三院住院治疗，症状未见缓解，为进一步诊治转入我科。

起病以来，患者无四肢乏力、感觉麻木、肢体僵硬，无肌跳，无视物重影、模糊，无眼睑下垂，无吞咽困难、饮水呛咳，无呼吸困难，无发热、情绪激动、震颤，无皮疹、腹痛、光过敏、关节痛，精神、食欲、睡眠可，大小便正常；体重近来无明显增减。

既往史

1996年曾因“怕热、多汗、消瘦”在外院诊断为“甲亢”，行药物治疗后多次复查甲状腺功能正常。

过敏史

无食物或药物过敏史。

婚育史

已婚育，配偶及子女体健。

个人史

无特殊。

家族史

家族中未发现有类似疾病患者及遗传病史。

体格检查

一般情况 体温36.2℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压102/70mmHg；发育正常，营养状况较差，脊柱、四肢无畸形，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。

专科情况

精神智能状态

精神意识、智力、行为及语言内容无异常。

脑神经

嗅觉及视力粗测无异常，双侧视野手试法未见缺损；双眼底视乳头边缘清，A∶V=2∶3，未见动静脉压迹，未见视网膜出血、渗出。无眼裂增大或变窄，双眼睑无下垂，双眼球居中，无突出、凹陷，眼球各向运动无受限，无凝视，无复视，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，双侧直接、间接对光反射佳，调节、辐辏反射正常引出。颜面感觉存在，咀嚼有力，角膜反射存在。能闭目、鼓腮、露齿，双侧鼻唇沟对称，口角无偏歪；听力粗测及音叉试验无异常；无声音嘶哑、构音障碍，无饮水呛咳、吞咽困难，双侧软腭上抬有力，悬雍垂稍偏右，咽后壁感觉存在，双侧咽反射存在，舌后1/3味觉未查；双侧转颈、耸肩自如；伸舌居中，无舌肌萎缩及震颤。

运动系统

右利手，肌肉无萎缩，按压肢体肌肉有疼痛，上肢肌张力正常，下肢因疼痛肌张力检查不配合，四肢肌力5级；未见共济失调及不自主运动；姿势、步态无异常。

感觉系统

未查及异常。

反射

浅反射存在，双侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱反射、跟腱反射均活跃。

病理反射

双侧罗索利莫征阳性，其余未引出。

脑膜刺激征

未引出。

自主神经系统

全身皮温正常，湿度适中，皮肤弹性好，毛发、指（趾）甲营养好，排尿、排便正常，皮肤划痕试验阴性。

辅助检查

实验室检查

血液学

（2009-3-13中山三院）甲状腺功能：甲状腺球蛋白抗体80.4IU/ml，过氧化物酶抗体129.3U/ml；体液免疫总补体51U/L，抗ANA（弱阳性）。

（2009-6我院）抗甲状腺抗体组合：甲状腺球蛋白抗体 8.26IU/ml，过氧化物酶抗体正常，余甲状腺功能组合、血、尿、大便常规、风湿免疫组合均未见异常。

影像学检查

磁共振

（2009-6我院）颈椎MRI示：C4/C5~C6/C7椎间盘轻度变性、膨出；C4~C6椎体轻度骨质增生，头颅MRI未见异常。

电生理学检查

肌电图

（2008-10-29潮州市中心医院）肌电图：左右肱二头肌、右三角肌呈肌源性损害。

（2009-3-18中山三院）肌电图：肌源性损害。

（2009-6-1我院）肌电图：双尺神经、右胫腓神经、左肌皮神经、股神经传导速度正常，双正中神经轻度脱髓鞘损害，左肱二头肌、股直肌肌电图正常，右拇短展肌神经性损害。

病理活检

（2008-11-4潮州市中心医院）右上臂肌肉活检提示：横纹肌组织轻度胶原化及萎缩，未见其他明显病变。

（2009-3-16中山三院）左小腿腓肠肌肉活检示：送检横纹肌未见明显异常，形态学不支持多发性肌炎，电镜下偶见肌纤维萎缩、变性，余未见明显超微病理改变。

入院诊断

定位：肌肉。

定性：风湿免疫性？代谢性？

初步诊断：肌肉疼痛查因：多发性肌炎？甲亢性肌炎？

追问病史，患者近年由于工作升职问题，产生了较严重的焦虑情绪，并伴有明显的情绪低落。予以阿米替林、盐酸文拉法辛缓释胶囊（怡诺思）抗焦虑抑郁，塞来昔布胶囊抗炎，甲钴胺、维生素B₁、B₆营养神经治疗后，患者症状明显好转，查体全身肌肉压痛不明显，双上肢腱反射（++），双下肢腱反射（+++），病理征阴性。予以出院，嘱患者继续服用怡诺思，定期复查随诊。经电话随访，患者出院后因感冒再次出现全身酸痛，经抗抑郁治疗后症状再次缓解。