图1 胸部CT（2009年8月11日）

患者，男性，65岁。2个月余前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，不剧，咳黄色黏痰，伴胸闷、气急、畏寒、发热，体温最高达39.8℃，下午明显，伴头晕、乏力、视物模糊，无皮肤、巩膜黄染，无腹痛、腹胀等不适。于当地医院住院治疗，查血常规：WBC 5.9×10⁹/ L，N 77.4%，CRP 200mg/L，ESR 140mm/h；血气分析示：PaO₂ 69.6mmHg，PaCO₂ 45.1mmHg。抗链球菌溶血素“O”、肿瘤标志物、类风湿、肝肾功能、血脂、血糖等未见明显异常。2009年8月11日，肺部CT示两肺多发渗出和实变（图1）。抗生素治疗后症状无明显好转，转来本院诊治。在外院和转入本院初期，经验性治疗先后予以亚胺培南/西司他汀、万古霉素、阿奇霉素、头孢美唑等。2009年8月21日，肺部CT平扫示：两肺炎性病灶，以右肺为著，较前有所进展，局部胸膜增厚，右侧少量胸腔积液（图2）。痰培养6次均提示头状地霉（++）～（++++）。肺功能检查示：轻度限制性通气功能障碍，弥散功能轻度降低，残气量正常。纤支镜检查右上叶各段黏膜分泌物较多，右中叶内侧支见珊瑚样白苔状物，管腔基本阻塞。病理示右中肺支气管黏膜慢性炎症。痰及纤支镜毛刷找抗酸杆菌、脱落细胞阴性。2009年8月29日起给予卡泊芬净抗真菌治疗2周。2009年9月12日起改伊曲康唑口服抗真菌治疗。2009年9月5日和2009年9月15日各复查肺部CT示两肺感染性病变对照前片吸收（图3）。患者病情好转，体温恢复正常，咳嗽、咳痰、胸闷、气急不明显。出院后口服伊曲康唑治疗。2009年9月18日复查肝功能示：总胆红素38.8μmol/L，直接胆红素8.3μmol/L，间接胆红素30.5μmol/L。2009年10月1日，患者出现反复恶心、呃逆，伴皮肤、巩膜黄染，无明显腹痛、腹胀，无反酸、嗳气。2009年10月8日至当地医院就诊查血生化，总胆红素79.1μmol/L，直接胆红素17.4μmol/L，间接胆红素61.7μmol/L，停伊曲康唑治疗。复查肺部CT示：病灶较前进展（图4），右侧胸膜增厚。为进一步诊治，来本院急诊住院。

图2 胸CT（2009年8月21日）

图3 胸部CT（2009年9月15日）

图4 胸部CT（2009年10月8日）

入院查体：T 35.6℃，P 52次/分，R 20次/分，BP 89/51mmHg，神志清，精神软，皮肤、巩膜黄染，锁骨上淋巴结未及肿大，两肺呼吸音低，未及明显干啰音、湿啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，神经系统检查阴性。

初步诊断：两肺多发病变，真菌感染?结缔组织疾病?

图5 毛刷培养示头状地霉

入院后辅助检查：血气分析：pH 7.47，PaCO₂ 36.7mmHg，PaO₂ 105mmHg。血常规：WBC 5.2×10⁹/L，N 72.9%，Hb 95g/L，PLT 241×10⁹/L。血生化：Alb 36.8g/L，ALT 42U/L，AST 76U/L，TBil 64μmol/L，DBil 41μmol/L。ESR 34mm/h；CRP 3.3mg/L。血肿瘤标志物CA125 112.4U/ml，抗核抗体（ANA）、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）阴性。支气管镜检查：右中叶支气管内侧段开口狭窄，周围黏膜光滑。灌洗液非牛奶样，毛刷找抗酸杆菌阴性，2次痰培养为头状地霉。肺功能检查：中度混合性通气功能障碍，一氧化碳弥散功能重度降低。2009 年10月19日肺部CT示两肺多发感染灶；右肺门及纵隔多发淋巴结钙化。再次支气管镜检查示右中叶支气管内侧支开口闭塞。毛刷培养示头状地霉（图5）。病理示黏膜慢性炎症伴无定型物。复查肺部CT（2009年10月27）示：两肺多发感染，左肺下叶病灶有进展（图6）。

最后诊断：肺地霉病。

治疗和转归：氟康唑0.2g，每天1次，口服。20天后复查CT示病变有所吸收（图7），无明显不适主诉。

图6 胸部CT（2009年10月27日）

图7 胸部CT（2009年11月17日）