患者，男性，51岁。因咳嗽、咳痰伴发热1个月余于2008年11月至本院就诊。

患者入院前1个月受凉后出现咳嗽、咳痰，为黄脓痰，不易咳出，伴发热，体温最高为39℃，感胸闷、活动后有气急，无咯血、胸痛。在本院呼吸科门诊予左氧氟沙星抗感染并予解痉平喘治疗2周余无好转。初诊时胸部CT：两肺野透亮度增高，两肺纹理增粗。两上肺胸膜下见泡状无肺纹理透亮区，肺野内见多发囊状透亮影，两肺多发小片状及条索状影，所见各支气管管腔通畅，肺门及纵隔未见肿大淋巴结，胸膜无增厚，胸腔内无积液（图3-4-48）。急诊室予化痰、糖皮质激素解痉平喘及抗感染治疗，后又在本院急诊周转部留院治疗，先后予莫西沙星、头孢他啶、替考拉宁、美罗培南、氟康唑等抗感染治疗，患者症状未见好转，仍每天发热，体温最高达39℃，应用退热药后体温可下降，但随后上升。为进一步诊治入院。

图3-4-48　胸部CT：两上肺胸膜下见泡状无肺纹理透亮区，肺野内见多发囊状透亮影，两肺多发小片状及条索状影，所见各支气管管腔通畅，肺门及纵隔未见肿大淋巴结

既往史：2年前诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD），但未正规治疗，未曾行胸部CT检查。吸烟20年，每天20支左右。曾患急性胰腺炎。

入院查体：患者一般情况较差，生命体征平稳。听诊两肺呼吸音低，两下肺可闻及湿性啰音。

入院后对患者发热原因进一步检查，当时考虑患者为感染性病变可能性大，但给予多种

抗生素抗感染治疗，抗生素几乎覆盖所有细菌，因此需要考虑特殊病原体感染如真菌（曲霉等）和结核性病变；其次需要排除非感染性病变（如结缔组织病）引起的发热。

入院后辅助检查：血常规：RBC 3.88×10¹²/L，WBC 14.90×10⁹/L，N 97%；血Alb 28g/L，Glu 5.4mmol/L，ESR 91mm/L，CRP 139mg/L，D-二聚体0.61mg/L，血肿瘤标志物CA199 38.9U/ml，余（-）；血气分析：pH 7.48，PaO₂ 89mmHg，PaCO₂ 32mmHg（吸氧2L/min）；痰找抗酸杆菌3次（-），痰结核菌快速培养（-），痰找病理细胞3次（-）；痰培养：连同急诊观察室送检共5次均有烟曲霉生长；血清GM试验：0.39和0.26，血清G试验：30.49pg/ml，隐球菌乳胶凝集试验：阴性。临床诊断为侵袭性肺曲霉病、COPD，给予伏立康唑抗真菌治疗，起始为0.2g，每8小时1次，后改为0.2g，每12小时1次；2周后患者体温有所下降，咳嗽、咳痰缓解，但仍有发热，高峰在38.5℃左右，复查胸部CT示两肺纹理增多紊乱模糊，见散在斑片状密度增高模糊影，以两上肺为主，见多发肺大疱影及新月征，部分肺大疱融合，病灶有进展（图3-4-49）。

图3-4-49　胸部CT：两肺纹理增多紊乱模糊，见散在斑片状密度增高模糊影，以两上肺为主，见多发肺大疱影及新月征，部分肺大疱融合，病灶有进展

此时，再次对患者的诊断提出疑问：患者是否为肺曲霉菌病变?是否合并其他病原体感染?以后发现患者血WBC 14.90×10⁹/L，N 97%，L 2%；T细胞亚群：B淋巴细胞CD19 57.0%，T淋巴细胞CD3 42.0%，CD4⁺ Th淋巴细胞9.0%，CD4细胞总数140/μl，再查HIV Ab阳性。

最后诊断：①COPD；②侵袭性肺曲霉病；③AIDS。

治疗和转归：转至上海市公共卫生中心加用抗HIV药物，患者体温恢复正常，症状缓解，门诊随访。

1. de Pauw B，Walsh TJ，Donnelly JP，et al.Revised Definitions of Invasive Fungal Disease from the European Organization for Research and Treatmentof Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group（EORTC/MSG）Consensus Group.Clin Infect Dis，2008，46：1813-1821

2.中华医学会呼吸病学分会感染学组.肺真菌病诊断和治疗专家共识.中华结核和呼吸杂志，2007，30 （11）：821-834

3. Ascioglu S，Rex JH，de Pauw B，et al.Defining opportunistic invasive fungal infections in immunocompromised patients with cancer and hematopoietic stem cell transp lants：an international consensus.Clin Infect Dis，2002，34：7-14