患者，男，76岁。因咳嗽、咳痰、气短1个月，加重伴发热3天于2009年12月13日入本

院呼吸科治疗。

患者于入院前1个月受凉感冒后出现咳嗽，以日间为著，呈阵发性，咳少量黄白色黏痰，

伴活动后气短，尚能从事家务及轻体力劳动。无发热、盗汗、咯血，自服抗生素疗效不佳，于2009年11月30日就诊本院门诊，拍胸部CT示：右肺门占位影。行纤维支气管镜检查，确诊为鳞癌。因患者已高龄，一般情况较差，故仅给予吉非替尼抗肿瘤治疗，未放、化疗。3天前患者无明显诱因出现发热，体温高峰为38.3℃，咳嗽、咳痰、气短加重，痰中偶见少量暗红色血，在门诊输用头孢呋辛、阿奇霉素疗效不佳，为进一步诊治收入院。

既往史：既往无肝炎、结核病史，无药物及食物过敏史，无粉尘、放射线等接触史，无宠物

饲养史。

入院查体：T 37.7℃，P 92次/分，R 23次/分，BP 120/70mmHg，浅表淋巴结未触及肿大，口

唇微绀，右肺呼吸音减低，左下肺可闻及湿啰音，心脏无特殊，双下肢无水肿。化验示：血细胞分析：WBC 10×10⁹/L，N 57.3%，E 2.2%；血气分析（吸空气）：pH 7.47，PaCO₂ 37mmHg，PaO₂ 69mmHg。X线胸片示：右主支气管狭窄，左下肺大片密度增高影（图3-4-43）。

初步诊断：①右肺中央型肺癌（鳞癌）；②左下肺部感染。

入院后痰菌培养结果为土生克雷伯菌，根据药敏结果选择头孢吡肟及莫西沙星抗感染治疗1周后症状较入院时明显减轻，复查胸片示左下病灶较前好转（图3-4-44），改用氨曲南及阿奇霉素7天后，于2009年12月28日停用抗生素。12月30日，患者在纤维支气管镜下行无水乙醇局部治疗后出现咯血、喘息明显，给予青霉素及美洛西林/舒巴坦预防感染，症状无明显缓解。2010年1月4日，患者出现发热，体温38.7℃，稍一活动即气喘明显，1月6日X线胸片示：右主支气管狭窄，左肺均可见片状密度增高影，呈间质样病变。先后行痰菌培养检查为副流感嗜血杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌，根据药敏结果选用万古霉素、亚胺培南/西司他汀、阿奇霉素、美罗培南等药物，使用氟康唑预防真菌感染，并加用甲泼尼松龙40mg，每天3次使用5天，患者体温虽降至正常，咯血渐止，但喘息进行性加重，于1月12日和1月18日复查X线胸片示病变进行性进展，并有左下肺实变（图3-4-45）。1月20日胸部CT显示左肺均呈毛玻璃样改变，纵隔向左偏移（图3-4-46）。1月22日痰菌回报为曲霉生长，换用伏立康唑治疗1周后，喘息症状明显减轻，1月28日复查X线胸片示病变较前吸收（图3-4-47）。

图3-4-43　2010-1-6 X线胸片：右主支气管狭窄，左下肺大片密度增高影

图3-4-44　2010-1-12 X线胸片：复查胸片示左下病灶较前好转

最终诊断：①右肺中央型肺癌（鳞癌）；②侵袭性（左）肺曲霉病。

治疗和转归：使用伏立康唑针剂2周后口服同等剂量序贯治疗共6周，后在门诊复查胸部CT示左肺部病灶基本吸收，停药。

图3-4-45　2010-1-18 X线胸片：病变进行性进展，并有左下肺实变

图3-4-46　2010-1-20胸部CT：左肺均呈毛玻璃样改变，纵隔向左偏移

图3-4-47　2010-1-28 X线胸片：病变较前明显吸收

1.姚婉珍.侵袭性肺霉菌病的诊断及治疗.中华结核和呼吸杂志，2007，30：812-814

2. Ayman OS，Pranatharthi HC.The clinical spectrum of pulmonary aspergillosis.Chest，2002，121：1988-1999

3. Stevens DA，Kam VL，Judso MA，et al.Practice guidelines for diseases caused by aspergillus.Clin Infect Dis，2000，30：696-709

4.张泽丽，陈保元.国内20年肺曲霉病临床资料汇总分析.国际呼吸杂志，2009，29：193-196