图3-4-40　胸部CT检查（2009年8月2日）：双肺感染

患者，女性，74岁。因乏力不适4个月，加重1个月，发热、皮肤瘀斑近2周于2009年8 月10日入院。患者4个月前出现乏力不适，症状不明显，家人未予重视和诊治，1个月余前患者使用杏仁后感恶心，食欲下降，乏力明显伴有口干。7月27日无诱因出现发热38.0℃左右，无咳嗽、咳痰，无寒战，无关节疼痛不适。29日在当地医院再次住院。8月2日行胸部CT检查示：双肺感染（图3-4-40）。血常规：WBC 1.25×10⁹/L，N 60.8%，Hb 123g/L，PLT 26×10⁹/L，并行骨髓穿刺：巨核66个，产血小板巨核细胞2个，粒系占47.5%。当地住院予以升白细胞药物、莫西沙星和激素（用量不详）治疗。住院期间体温最高达39.0℃以上，偶有白色泡沫痰，偶伴发冷，体温以下午升高为主，夜间汗多。双上肢静脉穿刺处出现瘀斑，血小板降低明显，为进一步诊治转来本院。门诊以“血小板减少症”收住血液科。病程中，精神欠佳，食欲下降，有恶心，体重略有下降。

入院查体：T 36.0℃，BP 135/85mmHg，皮肤黏膜双上肢静脉穿刺处可见瘀斑，左手背处

可见大片瘀斑，颜面部和左手背、左前臂可见红斑，略突出皮面，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜略黄染，右侧口角有皲裂，上腭黏膜有散在溃疡，舌面可见暗红色结节样隆起。胸骨压痛可疑，双肺底可闻及湿啰音，以右肺底为主，下肢轻度水肿。

辅助检查：2009年8月2日外院胸部CT检查示：双肺感染。2009年7月30日外院血

常规：WBC 1.25×10⁹/L，N 60.8%，Hb 123g/L，PLT 26×10⁹/L。并行骨髓穿刺：巨核66个，产血小板巨核细胞2个，粒系占47.5%。2009年8月7日外院血常规：WBC 15.57×10⁹/L，N 88.2%，Hb 131g/L，PLT 25×10⁹/L。2009年8月10日本院急查血常规：WBC 2.9×10⁹/ L，N 56.2%，Hb 130g/L，PLT 13×10⁹/L。

初步诊断：①特发性血小板减少性紫癜?②继发血小板减少症（结缔组织疾病?感染?）；③肺部感染。

治疗经过：患者入院后多次骨穿，不支持骨髓原发疾病，血象改变考虑为继发改变。2009年8月20日查血气：pH 7.512，PaCO₂ 22.9mmHg，PaO₂ 47.7mmHg，HCO^-₃ 18.2mmol/L，SaO₂ 80%。肺部CT和前片对比感染加重（图3-4-41），急诊请呼吸科和ICU会诊后认为：患者目前诊断重症肺部感染、Ⅰ型呼吸衰竭，予以床边无创呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度可维持90%以上。8月29日转入RICU巩固治疗。

图3-4-41　胸部CT（2009-08-26）：和前片对比感染加重

RICU加强护理，无创呼吸机辅助通气，吸氧，治疗上继续给予抗感染、祛痰、营养支持对症治疗。因患者为一老年女性，有痰中带血，血量少，且为脓血痰，考虑葡萄球菌感染，另患者多次痰培养发现真菌，故给予替考拉宁及两性霉素B静脉滴注、伏立康唑口服抗感染治疗。2009年9月1日患者气短加重，无创机械通气吸氧浓度调至10L/min，血氧饱和度仍90%左右，给予气管插管行有创机械通气。9月2日皮肤科检验室电话汇报：痰涂片示大量的曲霉菌丝（图3-4-42），痰真菌培养出大量曲霉。积极抗真菌治疗，但患者病情恶化，出现消化道出血，意识不清（疑脑出血），气道内出血，全身皮肤黏膜出血，氧饱和度难以维持。最终呼吸循环衰竭死亡。

图3-4-42　痰涂片示大量的曲霉菌丝

死亡诊断：①侵袭性肺曲霉病；②Ⅰ型呼吸衰竭；③感染性休克；④弥散性血管内凝血（DIC）。

1.中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）.中华内科杂志，2006，65：697-708

2.中国侵袭性真菌感染工作组.血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则（第三次修订）.中华内科杂志，2010，49：451-454

3. Walsh TJ，Anaissie EJ，Denning DW，et al.Treatment of aspergillosis：clinical practice guidelines of the Infections Diseases Society of America.Clin Infect Dis，2008，46：327-360