患者，男性，42岁。以“反复口干、多饮、多尿8年，加重伴咳嗽、咳痰2周”为主诉入院。患者父亲代诉8年前患者因口干、多饮、多尿，诊断糖尿病，曾口服降糖药物治疗（具体药名及剂量不详），血糖控制情况不详；近2周来，患者受凉后出现咳嗽、咳痰，痰液为泡沫样痰，无发热，无寒战，无胸痛，无呼吸困难，曾在某私人诊所就诊，并给予抗感染治疗（具体不详）。症状无明显减轻，并感口干、多饮、多尿症状加重，就诊于另一医院，化验WBC 20.4×10⁹/L，尿常规：尿酮体（+++），遂转来本院急诊科，测定血糖高达30.0mmol/L，尿酮体（++ +)，血气分析:pH7.22，以糖尿病酮症酸中毒于2009年12月3日22时收住。发病以来，神志清，精神差，饮食差，入院当天小便较前减少。吸烟史20余年，平均10支/天。

入院查体:T37.2℃，P80次/分，R20次/分，BP130/70mmHg，神志清，精神差，急性病容，

皮肤弹性差，舌苔干燥，呼吸深大，呼气有烂苹果味，心率80次/分，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，双下肢未见水肿。门诊血常规:WBC18.8×10⁹/L，N84.6%;尿常规:尿糖(+++)，尿酮体(+++);血气分析:pH7.22，PaCO₂13.3mmHg，PaO₂115mmHg，BE－21.5(吸氧3L/ min)。

初步诊断:①糖尿病;②酮症酸中毒;③急性支气管炎或肺炎?

治疗经过:入院后给予积极抢救，补液、补充电解质、胰岛素泵持续皮下注射胰岛素控制血糖等治疗，纠正酮症酸中毒、电解质紊乱;给予头孢呋辛钠联合左氧氟沙星静脉滴注抗感染治疗。效果不佳，患者仍发热、咳嗽、咳痰，胸片示左肺上野大片状密度增高影(图3-4-36)，经会诊后，于2009年12月10日转入本科。转入时情况:①症状:咳嗽、咳黄色黏痰、痰中有暗红色血丝。②体征:T38.8℃，精神极差，口唇发绀，呼吸频率28～32次/分;双肺可闻及大量湿性啰音。③辅助检查:血糖:10.0～18.9mmol/L;血常规:WBC9.36×10⁹/L，N 80.9%;尿常规:尿糖++;血气:pH7.38，PaCO₂33.3mmHg，PaO₂67.5mmHg，BE－4.5;转入后行肺CT提示:双肺多发异常密度增高影，右肺肺段性肺炎(图3-4-37);连续3次痰培养示曲霉生长(图3-4-38)。

追问患者职业，称养猪20多年。

修正诊断:①侵袭性肺曲霉病;②糖尿病;③酮症酸中毒。

2009年12月10日换用伏立康唑首剂400mg，每日2次，静脉滴注;次日减为伏立康唑200mg，每日2次;同时辅以扩张支气管、化痰、胰岛素泵持续皮下注射胰岛素控制血糖、对症治疗。患者病情有所好转，体温逐渐下降至37.0℃左右;咳嗽、咳痰症状逐渐减轻，痰色转白，无痰中带血;精神好转。复查血常规及血气指标恢复正常，血糖波动在8.3～11.9mmol/ L。12月18日复查肺部CT提示肺部病变较前有所好转(图3-4-39)。

图3-4-36　胸片(2009年12月4日):左肺上野大片状密度增高影

图3-4-37　肺部CT（2009年12月10日）：双肺多发异常密度增高影，右肺肺段性肺炎

图3-4-38　连续痰培养（2009年12月11、12、13日）均示曲霉生长

图3-4-39　肺部CT（2009年12月18日）复查：肺部CT提示肺部病变较前有所好转

2009年12月17日，患者自行外出受凉，再次出现发热，体温最高达40.2℃，咳嗽、咳痰症状加重，痰转为灰绿色，肺部啰音增多。考虑为院内感染，加用头孢哌酮/舒巴坦1.5g，每8小时1次，静脉滴注，体温逐渐下降；至12月20日体温再次上升至39℃以上，同时咳嗽、咳痰加剧，痰血增多，恶臭；考虑存在混合感染，尤考虑有厌氧菌感染，加用甲硝唑250ml，2次/天，静脉滴注。并于12月21日行支气管镜检查，镜检可见：各级管腔通畅，内有黄色脓痰，有恶臭味，未见新生物，行灌洗及刷检。12月24日始，患者体温逐渐下降，咳嗽、咳痰症状仍重，痰量减少，恶臭味减轻。12月24日灌洗液培养结果回报提示金黄色葡萄球菌（MRSA，万古霉素敏感）和曲霉。血培养提示厌氧菌生长。连续痰培养提示：金黄色葡萄球菌（MRSA，万古霉素敏感）。12月25日加用万古霉素500mg，3次/天，静脉滴注治疗；同时，因经济条件受限，换用两性霉素B静脉滴注抗真菌治疗，起始量0.1mg/（kg？d），以40mg/d维持（上调剂量患者不能耐受）。

最后诊断：①侵袭性肺曲霉病；②医院获得性肺炎（金黄色葡萄球菌和厌氧菌）；③菌血症（厌氧菌）；④糖尿病酮症酸中毒。

治疗和转归：基于上述细菌学和药敏依据以及临床治疗反应，抗生素选用了两性霉素B 40mg/d维持量，加万古霉素500mg，每8小时1次，加甲硝唑250ml，每12小时1次，静脉滴注，特殊联合抗感染治疗。自2009年12月26日始，患者体温逐渐下降，至12月28日最高体温降至37.2℃；病情明显好转，咳嗽减轻，痰量明显减少，偶带暗红色血丝，恶臭味减轻。但患者于30日凌晨始突然出现大咯血（量约700ml），经抢救无效死亡。