患者，男性，34岁。因间断发热、咳嗽、胸痛5个月于2008年5月27日入住本院内科。患者入院前5个月受凉后出现咳嗽、咳痰、间断发热，体温波动在38.0℃，抗感染治疗后体温降至正常，仍干咳。体检发现血小板进行性减少，行骨髓穿刺诊断为急性粒细胞白血病M2a。由当地医院转至血液病医院给予HAD方案化疗，出现骨髓抑制伴发热、咳嗽、咳白痰，胸痛，左侧为主，痰涂片可见真菌菌丝，给予亚胺培南/西司他汀、万古霉素及伏立康唑抗感染一周，体温降至正常，仍间断咳嗽、咳黄白痰。胸部CT示左肺大片密度增高影，右下肺条带影（图3-4-23），为进一步诊治转入本院。

查体：T 36.4℃，P 82次/分，R 20 次/分，BP 126/79mmHg。意识清楚，体位自如。左下肺呼吸音减低，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，无杂音。腹平软，肝脾未触及。实验室检查：WBC 21.66×10⁹/L，N 78.34%，Hb 108.2g/L，PLT 478.1×10⁹/L。ESR 92mm/h，AST 95.8U/L，ALT 114.9U/L，痰涂片及培养均未发现真菌。

初步诊断：侵袭性肺曲霉病。

图3-4-23　胸部CT（2008-05-23）示左肺大片左肺舌、下叶大片实变阴影，右下肺条带影

治疗经过：给予伏立康唑抗真菌治疗及哌拉西林/他唑巴坦抗感染治疗。2008年7月复查胸部CT示左肺大片密度增高影未见明显吸收。查支气管镜示：左舌叶、下叶开口被白色坏死物堵塞。活检病理示：支气管黏膜及黏膜下组织呈慢性炎症，并见坏死和大量真菌团，菌丝无隔膜、45°分枝（图3-4-24）。后间断于左舌、下叶注入两性霉素B，并予卡泊芬净继续抗真菌治疗，两性霉素B雾化吸入。一个月后胸CT示左肺大片密度增高影较前无明显变化。

图3-4-24　支气管镜活检病理：支气管黏膜及黏膜下组织呈慢性炎症，并见坏死和大量真菌团，菌丝无隔膜、45°分支

图3-4-25　支气管镜检示：左舌叶及左下叶支气管开口被白色胶状坏死物堵塞

图3-4-26　介入治疗后支气管镜：左下舌叶与下叶管腔相通，形成一空腔，空腔内壁被覆白色坏死物，可见多处小支气管开口

图3-4-27　胸部CT（2008-8-20）左下叶不规则空洞，空洞下方实变肺组织范围减小，右肺下叶片状模糊影

2008年8月开始行经支气管镜介入治疗，先后进行4次，其中2次在手术室全麻下进行，术中见左舌叶及左下叶支气管开口被白色胶状坏死物堵塞（图3-4-25），予氩气刀烧灼及二氧化碳冷冻治疗。左下叶活检病理提示：大量变性坏死的肺和支气管组织残影，少许炎性渗出，其中见大量真菌团，未见抗酸杆菌。术后左上叶及左上舌叶支气管开口通畅，左下舌叶与下叶管腔相通，形成一空洞，空洞内壁被覆白色坏死物，可见多处小支气管开口，未见血管浅露（图3-4-26），两性霉素B 25mg/次多点镜下注射。同时，静脉先后给予头孢哌酮/舒巴坦、奥硝唑、卡泊芬净、两性霉素B脂质体治疗。复查胸部CT提示左下叶支气管扩张伴不规则空洞，空洞下方实变肺组织范围减小，右肺下叶片状模糊影（图3-4-27）。患者咳嗽明显减轻，咳痰减少，为少量白痰，无发热。因急于行骨髓移植治疗，于2008年9月25日行左全肺切除术。术中探查：无胸腔积液，左肺下叶不张实变，与后胸壁及膈肌致密粘连；肺根部淋巴结肿大并粘连（图3-4-28）。行左全肺切除术。病理示：可见多个纤维包绕的融合上皮样细胞肉芽肿，周边有多核巨细胞，中心有坏死，未见抗酸杆菌及真菌菌丝（图3-4-29）。

图3-4-28　手术切除的左全肺标本：左肺下叶不张实变，与后胸壁及膈肌致密粘连；肺根部淋巴结肿大并粘连

图3-4-29　切除的肺组织病理示：多个纤维包绕的融合上皮样细胞肉芽肿，周边有多核巨细胞

最终诊断：①急性粒细胞白血病；②侵袭性肺曲霉病。

治疗和转归：左全肺切除术后予卡泊芬净治疗2周，接受化疗1次，复查胸部CT示：左全肺切除术后改变，纵隔向左侧移位，右肺未见明显异常（图3-4-30）。一般状况良好。2009 年4月再次化疗后曾出现发热、咳嗽，胸部CT示右下肺近胸膜下小结节影（图3-4-31），应用伏立康唑抗真菌及抗细菌感染治疗后，症状及影像学均好转。随访至2010年2月患者未再发生真菌感染。

图3-4-30　胸部CT（2008-12-4）示左全肺切除术后

1. Park CK，Jheon S.Results of surgical treatment for pulmonary aspergilloma.Eur JCardiothorac Surg，2002，21：918-923

2.王洪武.氩等离子体凝固治疗在气道腔内病变中的应用.中国组织工程研究与临床康复，2008，12：3201-3205