患者，男性，83岁，离休干部。因反复咳嗽、咯血40余年，再发1天于2008年11月27日入院。患者40余年前起反复出现咳嗽、咯血，伴胸痛，多在体力劳动、受凉感冒后发生，每次咯血量约有200ml左右。曾在外院就诊，行支气管造影，诊断为支气管扩张症。多次住院治疗，经抗感染、止血等处理后症状能缓解。5年前外院住院查胸片发现左肺下叶有类圆形病灶，疑为结核，痰找结核分枝杆菌阴性，结核菌素试验（PPD试验）阴性，未予抗结核治疗（影像学等资料缺失）。此后，咯血发作更为频繁，伴消瘦明显，活动耐量逐年下降。一天前，患者受凉后再次出现咳嗽、咯血，色鲜红，伴血块，量约300ml，送来本院急诊。查胸部CT（2009年11月26日）提示：左下肺可见多个空洞，内见团块状影，显示空气半月征，考虑左下肺支气管扩张伴曲霉球形成（图3-4-20）。

图3-4-20　胸部CT（2009年11月26日）

查体：T 37.7℃，BP 120/88mmHg，SPO₂ 95%，口唇无发绀，浅表淋巴结未扪及肿大，颈静脉无怒张，桶状胸，两肺呼吸音粗糙，左下肺可闻及湿性啰音，杵状指，心、腹部无明显阳性体征。

既往史：否认肝炎、肺结核史，确诊糖尿病7年，高血压12年，血糖、血压控制尚稳定。初步诊断：①支气管扩张症；②左下肺病灶：曲霉球首先考虑；③原发性高血压；④2型糖尿病。

图3-4-21　胸部CT（2009年3月19日）

诊治经过：入院后辅助检查，血常规：WBC 11.7×10⁹/L，N 83.1%，Hb 120g/L，PLT 117 ×10⁹/L，血CRP 57mg/L，痰找TB菌阴性，PPD试验阴性；血肿瘤指标正常范围；多次痰培养找到烟曲霉（++～+++），阴沟肠杆菌（+）；2个月前门诊肺功能提示中度阻塞性通气功能障碍。患者及家属拒绝行气管镜及经皮肺活检检查，未能获得组织病理学诊断依据。胸外科会诊认为有手术指征，但患者高龄，心肺功能不稳定，手术有风险，家属拒绝手术。入院后即予头孢哌酮/舒巴坦2.0g，每天2次，抗感染，巴曲酶（立止血）等止血治疗10天，但咯血仍反复。于2008年12月7起予伏立康唑200mg，每12小时1次，静脉滴注，用药8天后咯血止，咳嗽减少，体温正常；4周后改口服伏立康唑200mg，每12小时1次，其间检测肝肾功能正常，未见皮疹及视觉障碍。3个月后（2009年3月19日）复查胸部CT示病灶有缩小（图3-4-21），真菌培养阴性，予出院。继续口服伏立康唑200mg，每12小时1次，总疗程6个月。

最终诊断：支气管扩张伴曲霉球。

治疗和转归：出院后患者病情稳定，未再出现咯血，肝功能、肾功能正常，血常规、CRP在正常范围；定期复查胸部CT，一年后（2009年8月7日）胸部CT提示左下肺空洞内球形病灶吸收（图3-4-22）。

图3-4-22　胸部CT（2009年8月7日）

1.李东，陈伯义.抗真菌药物研究进展.中华结核和呼吸杂志，2009，3：235-236

2.叶健，黄晟.伊曲康唑治愈巨大肺曲菌球1例.中华结核和呼吸杂志，2009.12：960-961

3.赵蓓蕾.肺曲霉病的诊治.中华结核和呼吸杂志，2009，6：478-480