图1 术前胸部CT

患者，女性，36岁，职员。以“右肺中叶切除术后8个月，反复发热4个月，加重伴头痛1个月”于2007年11月23日入院。患者10个月前因咳嗽、咯血，外院胸部CT示右肺中叶肺不张（图1）。2007年3月11日纤支镜示右肺中叶支气管开口处见新生物堵塞（图2）。于3月24日行右肺中叶切除术。术后病理示右肺中叶炎症性改变，肺叶支气管旁淋巴结反应性增生。术后4个月患者头晕、低热。8月16日头颅MRI示脑干、左侧顶叶、右侧小脑半球内多发病变，考虑感染性病变可能。之后患者反复发热，并于多处出现皮下结节。2个月前手术瘢痕破溃行手术切除缝合。近1个月来，患者寒战、发热。曾以异烟肼、利福平、乙胺丁醇抗结核治疗2周，症状无改善，体温最高达39.5℃，并伴有明显的额顶部头痛。既往体健，家中未饲养鸽子，亦无鸽粪等接触史。

图1 术前胸部CT

图2 术前支气管镜

查体：T 38.2℃，P 94次/分，R 20次/分，BP 148/100mmHg，神清，颈抵抗（±），双肺呼吸音清，右胸手术瘢痕红肿，右腰背部一4cm ×3cm大小高出皮面的皮下包块，表面呈紫红色，有波动感，左腋前处皮下可扪及质韧的2cm×2cm小结节，右肩胛下角处皮下扪及一质韧可活动小结节，余查体无殊。

初步诊断：①发热待查，特殊病原体感染（真菌?寄生虫？）；②右肺中叶切除术后。

患者入院后，本院病理科复习手术肺组织及皮下组织病理切片，显示真菌所致肉芽肿性炎症，形态与隐球菌相符合（图3，图4）。

图3 组织病理（PAS×400）

图4 组织病理（黏液卡红×400）

头颅MRI示脑干、左侧顶叶、右侧小脑半球内多发病变，左侧颞叶及局部脑膜异常强化（图5，图6）。

图5 MRI，顶叶病灶

图6 MRI，颞叶病灶

实验室检查显示：血常规WBC 5.0×10⁹/L，N 73.9%，L 12.3%，Hb 115g/L，PLT 328×10⁹/L，淋巴细胞亚群CD3⁺ 68%，CD4⁺ 17.1%，CD8⁺ 44%，NK⁺ 24.7%；脑脊液检查显示外观清，压力280mmH₂ O，RBC 50，WBC 140，N 70%，L 30%，氯119mmol/L，葡萄糖1.7mmol/L，蛋白1.86g/L，墨汁染色涂片找到隐球菌（图7），培养显示新生隐球菌生长；血生化在正常范围；血HIV抗体阴性。

图7 脑脊液墨汁染色

最终诊断：①播散性隐球菌病（肺、皮肤、脑型）；②CD4⁺细胞减少症。

治疗和转归：两性霉素B、氟康唑、氟胞嘧啶三联治疗35天，累计两性霉素B达1060mg。并给予胸腺肽皮下注射治疗。患者头痛、发热等症状均缓解，皮下结节明显减小，右腰背部结节低于皮面，大小为2.5cm×1cm；左腋前处皮下结节缩小至1cm×0.5cm；右肩胛下角结节消失。复查头颅MRI示颅内多发病变及左侧颞叶病变治疗后基本吸收（图8，图9）。

图8 治疗后MRI

图9 治疗后MRI

随访：患者回当地医院继续应用两性霉素B及氟康唑抗真菌治疗。累计两性霉素B达4000mg，氟康唑200mg/d，口服2个月。患者脑脊液检查正常，头颅MRI病灶消失，皮下结节消失。目前仍随访中，一般情况均好。