腰痛是临床的常见症状，引起腰痛的病因多种多样，常见的有腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎不稳定等，各有其特征性表现。但是，临床上有相当多的腰痛患者无法用上述理论解释，这些患者既没有腰椎间盘突出，也没有明确的腰椎管狭窄及腰椎不稳定。人们推测腰椎间盘内部的病变也能引起顽固的腰痛，并逐渐提出椎间盘源性腰痛的概念。1986年Crock首先提出椎间盘源性下腰痛源于纤维环撕裂所致的椎间盘内紊乱，认为椎间盘内破裂症（internal disc disruption，IDD）是以椎间盘内部结构以及功能紊乱为特征的一种疾病，是慢性下腰痛的最多见类型，占40%～70%。研究表明，椎间盘纤维环外1/3、后纵韧带内含有窦椎神经，而产生疼痛的退变椎间盘内髓核、纤维环内的伤害感受器末梢更多。炎性介质含量增加，这些炎性介质作用于窦椎神经的伤害感受器，在轻微的机械压力刺激下就可以引起疼痛。目前椎间盘源性疼痛主要涵盖三大部分，即IDD、退行性椎间盘病变和节段性不稳。

腰椎间盘源性下腰痛是一种牵涉痛，其发生机制可通过牵涉痛产生的会聚投射理论予以解释，具体地说，腰椎间盘病变可累及纤维环及后纵韧带而产生痛觉冲动，这种痛觉冲动经腰椎旁交感干内参与痛觉传导的交感神经纤维传递至L_1、2脊神经节，其中部分沿L_1、2腰神经后支传递至下腰部，并在其末梢传向中枢，产生牵涉性下腰痛。这一理论提示，一些腰神经根受到刺激或压迫的患者可能只会出现腿痛。这一结论也可以解释为什么在相应节段神经根完全被封闭的情况下刺激椎间盘可引起下腰痛。临床上，有些腰椎间盘突出症患者主诉腹股沟及下腹部疼痛，此种疼痛为腰椎间盘病变所致牵涉痛。其传导神经同样为腰椎旁交感干内的交感神经。其发病机制主要包括椎间盘退变导致纤维环撕裂、松弛引发腰椎生物力学平衡紊乱，以及髓核组织经破裂的后侧纤维环进入椎管在局部产生自身免疫反应，导致疼痛。

女性，39岁，因“顽固性腰痛5年，久坐不能，加重半年余”入院。查体：腰椎生理前凸消失，棘突间隙、椎旁无压痛，腰骶部轻度叩击痛，无下肢放射痛，下肢感觉正常，双背伸、跖屈肌力Ⅳ级，双侧膝腱反射（－），跟腱反射（－），双巴氏征（－）。MRI示：L_4、5、L₅～S₁椎间盘后缘T₂加权像高信号（图1，图2）。VAS评分9分。

经保守治疗无效应尽早行射频热凝纤维环成形术治疗。目前国内治疗间盘源性腰痛的主要方法有：椎间盘内电热治疗（intradiscal electrothermal therapy，IDET）和Ellman触发式可屈曲的双极射频电极纤维环热凝成形治疗。

本例患者选用IDET治疗。方法：患者取俯卧位，腹下垫枕10～15cm，使腰椎后凸，C形臂X线机下定位L_4、5椎间盘间隙，仔细确定标准腰椎正侧位透视影像。正位上棘突位于椎弓根连线中央，侧位上椎体终板互相平行，手术节段位于透视影像的中央。取后正中线旁开约12cm为穿刺点，0.5%利多卡因浸润麻醉下17G穿刺针在影像监测下向L_4、5椎间盘后1/3穿刺，成功后置入IDET刀头，C形臂X线机监测下刀头位置正确。进行P90标准模式治疗（图5～图8）。

图5 C形臂X线机监测下穿刺

图6 置入IDET刀头

图7 C形臂X线机监测下验证刀头位置

图8 标准P90模式治疗

术后腰痛明显减轻，3天VAS评分2分。6个月、1年随访，患者恢复良好，腰痛症状基本消失。