患者，女性，42岁。

主诉：反复右下腹隐痛20天，发现腹部包块10余天。

现病史：患者20余天前无明显诱因出现右下腹隐痛，呈阵发性，无伴恶心呕吐，伴肛门停止排气排便，无伴大便习惯改变，于当地医院查B超示：“右下腹包块，伴有少量腹腔积液”，2天前到中山大学附属第一医院行CT示：升结肠旁肿块，考虑恶性肿瘤伴肝转移可能。现为进一步诊治收入我科。起病以来，患者无咳嗽、咳痰、头痛，精神、胃纳差，睡眠一般，大小便正常，近期体重无明显变化。

既往史：无特殊。

个人史：无异常。已婚已育，月经正常。

家族史：无异常。

体格检查：T 37℃，R 20次/分，P 90次/分，BP 120/70mmhg，身高1.61m，体重47kg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤及黏膜无紫绀、黄染、苍白，全身浅表淋巴结未触及肿大。

专科检查：腹部平坦，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张。腹部无手术切口、瘢痕；未见胃肠型及蠕动波。腹软，右中下腹部有压痛，伴轻微反跳痛，肝脏肋下约4cm处可及，质软光滑，未触及结节。肝肾区无叩压痛。脾脏肋下未触及，胆囊未触及，Murphy征（-），右中下腹部可及一类圆形肿块，大小约60mm×60mm，质韧，边界不清楚，伴有压痛。腹部叩诊呈鼓音肝浊音界正常，移动性浊音（-）。肠鸣音正常，4次/分钟，未闻及血管杂音。

辅助检查：CT报告：升结肠中段偏内侧见不规则形稍低密度软组织肿块影，类似囊实性改变，大小约70mm×60mm，边缘模糊，与内侧小肠粘连，增强扫描见实性部分强化，囊性部分未见强化。肠管未见扩张。肝4、2段分别见一低密度结节影，大小分别约11mm×10mm、7mm×6mm，增强动脉期强化高于肝实质低于腹主动脉，诊断：①升结肠中段肿块，考虑恶性肿瘤；②肝S2、4结节，考虑转移瘤；③多发子宫肌瘤（图1）。

图1 术前CT结果

初步分析：患者中年女性，以“反复右下腹隐痛20天，发现腹部包块10余天”入院，结合患者B超和CT结果初步考虑诊断为结肠癌肝转移可能性大。然而入院后仔细阅读CT发现腹腔包块位于升结肠旁而升结肠内似乎并无病变，且肝脏结节为典型的转移瘤表现，结合患者无消化道梗阻症状，遂考虑患者为腹腔包块和肝转移癌，而原发灶不详，难以鉴别为消化道来源还是妇科来源，故应进一步完善检查。

入院后行常规检查，血尿粪常规正常，胸片心电图无明显异常。肿瘤标志物均无明显异常。与患者沟通后行肝脏超声造影和全身PET/CT检查，同时预约肠镜检查。PET/CT结果显示升结肠中段内侧见不规则形软组织肿块影，大小约71mm×58mm，边缘模糊，与内侧小肠黏膜分界不清，可见异常FDG浓聚，最大SUV_max值约5.0；诊断升结肠中段旁肿块，代谢活跃，恶性肿瘤可能性大。肝脏超声造影则仍然提示为肝脏转移瘤。电子结肠镜结果未见异常。家属强烈要求手术探查，经过全科病例讨论以及妇科会诊后认为患者具备手术探查指征，于2010-03-01行手术探查。术中探查腹腔见升结肠旁可见一大小70mm×60mm的包块，呈胶冻状，与升结肠难以分开，且大网膜以及盆腔可见大量种植结节。左侧附件正常，右侧附件上可见大小2cm种植结节，子宫可见多发肌瘤，仔细探查其余消化道，均未见异常（图2）。

图2 术中情况

术中请妇科医生共同手术，仍难以明确肿瘤来源为消化道或卵巢，术中取卵巢结节行冰冻病理检查，报告为低分化腺癌，不排除来自消化道的可能。于是行大网膜切除+种植结节切除+右半结肠切除+子宫次全切+右侧附件切除，术程顺利。术后解剖标本整个右半结肠及阑尾均黏膜完整未见明显病变。术后病理检查示：大网膜低分化黏液腺癌，卵巢上种植肿瘤可见低分化腺癌浸润，腹腔肿物符合（腹腔）转移性低分化腺癌，多发性子宫平滑肌瘤（图3）。免疫组化CK7（-）、CK20（-），建议复查消化道。术后患者恢复良好，后行胃镜检查未见异常，双侧乳腺甲状腺也均行相关检查未见明确病变。

图3 术后病理

最后诊断：原发灶不明腹腔黏液腺癌。

恢复良好后予以出院，2周后返院行化疗，肝脏行超声引导下消融治疗。目前随访半年多无复发。