男性，78岁，山东泰安人。

主诉：慢性腹痛伴发热20余天，加重9天。

现病史：患者于20余天前无明显诱因出现左下腹痛，无恶心、呕吐，无泛酸、嗳气，伴腹胀，发热、体温达38.2℃，感乏力，同时出现大便变形，大便次数稍增多，每天3～4次，无下坠感，自行口服黄连素等药物治疗，但效果不佳。9天前上述症状加重遂来我院就诊。血常规：Hb 141g/L，WBC 5.6×10⁹/L，N 75%。门诊以“腹痛原因待查”收入院。患者自发病以来饭量减退，睡眠可，神志清，精神好，无腰痛，小便正常，大便如上述。近半年体重下降约3kg。

既往史：患者3月前患心肌梗死，给予支架介入治疗。

家族史和个人史：无特殊。

初步分析：首先考虑第一个可能诊断：乙状结肠癌。由于乙状结肠腔狭小，而且左半结肠的粪便已成固体，因此左侧结肠癌主要表现为慢性进行性肠梗阻或顽固性便秘。腹胀、腹痛、腹鸣较明显。癌肿溃破可使大便表面粘附血液和黏液，有时便鲜血。早期常易误诊为单纯性便秘。

第二个可能诊断：溃疡性结肠炎。初期症状较轻，粪便表面有黏液，以后便次增多，粪中常混有脓血和黏液，可呈糊状软便。多有左下腹局限腹痛。时常有消化不良表现，如厌食、饱胀、嗳气、上腹不适、恶心、呕吐等。急性暴发型重症患者可出现发热、水电解质失衡、维生素、蛋白质丢失、贫血、体重下降等。

乙状结肠癌和溃疡性结肠炎属于左下腹痛常见病因，肠道准备后应行肠镜检查，但患者因3月前患心肌梗死而拒绝行肠镜检查，只能行影像学检查，CT和B超提示左侧结肠壁不规则增厚，压迫左侧输尿管并致轻度积水。待进一步行钡剂灌肠检查。

入院3天后突发腹部剧痛，考虑肠穿孔、急性腹膜炎。查体：T 39～40℃，BP 106/67mmHg，P 120～130次/分，R 30次/分，血常规：Hb 133g/L，WBC 5.9×10⁹/L，N 94%。立即行手术探查，术中见肠穿孔部位位于乙状结肠中段，大小约5cm×3cm，盆腔有大量粪便，穿孔处与后腹壁粘连成团，左侧输尿管受压，部分腹膜呈黑色，双侧膈下及肠间有脓性液体约600ml，肠间有较多脓苔、粘连，考虑已穿孔数天。探查小肠有两处暗红、肠壁增厚，升结肠有一处，以为粘连导致，未予处理。穿孔处肠管切除送检，近侧结肠造口，远侧封闭。彻底清理腹腔，双膈下及盆腔放置引流管4根。手术后给予肠外营养支持、生长激素、抗生素、血液滤过等治疗，腹腔引流液清澈，量约500ml/天。患者呼吸功能恢复较慢，3天后停止用呼吸机，第5天患者体温再次升高到39℃以上，腹痛加剧，腹腔引流液增多，一处呈淡绿色，一处混浊并有食物残渣。血常规：Hb 101g/L，WBC 2.2×10⁹/L，N 73%，PLT 36×10⁹/L。患者有感染性休克及多器官功能衰竭征象，考虑再发穿孔，拟再次手术，家属及患者均拒绝再次手术。2天后患者死亡。病理诊断：结肠NK/T细胞淋巴瘤，CD45RO（+），CD3（+），CD56（+），CD20（-），TIA（+）（图1）。

图1 肠道NK/T细胞淋巴瘤HE×400

最后诊断：结肠NK/T细胞淋巴瘤。