患者女性，43岁，广州人，公务员。

主诉：上腹不适4月余。

现病史：患者4个月前无明显诱因出现上腹疼痛，持续性隐痛，阵发性加重，与进食无明显相关性，未放射到背部，不伴恶心呕吐，无黑便呕血。4个月内体重下降约5kg。2008年7月来我院就诊，门诊医生查看患者：体格检查PS 0分，浅表淋巴结未及肿大，剑突下轻压痛，无反跳痛，全腹部未及明显包块。肛门指检：入肛7cm未及明显占位，肠腔光滑，无触痛，指套退出无血染。门诊医生给予血常规，生化常规和胃镜检查。检查结果提示：中度正细胞性贫血，血红蛋白80g/L，白蛋白偏低，为31g/L，胃镜下发现胃小弯处溃疡型占位，约5cm×4cm，质脆，触之易出血，内镜下活检病理为“低分化腺癌”。为明确临床分期，门诊医生再予完善全身CT检查结果提示：胃壁增厚，胃小弯处淋巴结肿大，融合（图1 A、B和C）。余部位未见明显占位。超声内镜检查提示肿瘤浸润至浆膜层。门诊诊断为胃低分化腺癌，局部晚期，cT₃N₂M₀ ⅢA期。

图1 治疗前后胸部CT增强扫描比较。2008-7-12初诊时胸部CT增强扫描（A-C）；2008-11-5三程化疗后复查CT（D-F）

既往史：患者既往体健。否认心脏病、高血压、糖尿病病史，否认肝炎及结核病史，无其他手术史及外伤史，无输血史。

个人史：月经规律，已婚，育有1女，配偶及女儿均体健。

家族史：无特殊。

初步分析：患者病理诊断明确。下一步治疗的计划是先给予手术还是新辅助化疗？患者前来胃癌单病种专家门诊咨询。患者初诊时为进展期胃癌，cT₃N₂M₀ ⅢA期，手术切除是目前唯一可能根治胃癌的手段，但仅局限于Ⅰ期胃癌患者。对于初诊即为进展期的胃癌患者，是选择直接手术还是先进行新辅助治疗？若考虑新辅助治疗是采用新辅助化疗还是新辅助放化疗？这些问题是近年研究的热点。胃癌的新辅助化疗，主要目的是缩小肿瘤，提高手术切除率，改善治疗效果，同时也可以进行体内药敏检测、为术后辅助化疗筛选合适有效的方案。对于胃癌的新辅助化疗，前瞻性随机对照临床试验较少，MAGIC研究纳入了500名胃癌患者，随机分为围术期化疗组和单纯手术组，围术期化疗组在术前和术后均接受ECF方案化疗3个周期，结果显示围术期化疗可使患者5年生存率从23%提高到36%。基于该项研究的结果，2007年起NCCN指南将胃癌新辅助化疗列为T₂及以上和（或）淋巴结转移患者可选择治疗方式的Ⅰ级证据。新辅助化疗方案的选择主要参考胃癌术后辅助化疗的经验，早期多以5-FU和DDP为主要用药，近年来随着新型药物的出现以及支持治疗手段的进步，紫杉醇、多西紫杉醇、奥沙利铂、伊立替康、卡培他滨和S-1等药物为胃癌新辅助化疗提供了新的选择。

考虑患者病变较广泛，直接手术创伤大，经我院胃癌单病种会诊（外科、放疗科、内科、影像科和病理科等相关科室联合会诊）后决定先行新辅助化疗。患者PS可，血常规和心肺肝肾功能基本正常，初步评估其对化疗的耐受能力较强，遂于2008-09-01、2008-09-23、2008-10-22行TOX方案（力朴素175mg/m²d1，乐沙定100mg/m²d1，希罗达1700mg/m²d1-7）化疗3疗程，其中第2疗程化疗后因出现Ⅲ度白细胞下降，持续时间为1周，无发热；第3疗程化疗剂量稍作调整（乐沙定和力朴素剂量均下调25%，希罗达剂量不变），3程化疗后复查CT显示胃壁病变范围变小，厚度变薄（图25-1D、E和F），胃小弯处淋巴结缩小，疗效评价为PR（Partial response，PR）后于2008-11-28在全麻下行胃癌根治术，术后病理为胃溃疡型肿物，约2cm×1cm，镜下符合胃低分化腺癌，部分印戒细胞癌，累及胃壁深肌层，18枚淋巴结检查均未见阳性，分期：yPT2N₀M₀ IB期。术后患者恢复快，体重增加约3kg。患者新辅助化疗时对TOX敏感，获得PR的疗效，且耐受良好，术后辅助化疗仍采用TOX方案。患者于2008-12-22、2009-01-13和2009-02-03再行TOX方案化疗3程。化疗后出现Ⅲ度呕吐和Ⅱ度中性粒细胞下降，对症治疗后好转。现定期随访中。

最后诊断：胃低分化腺癌，局部晚期，cT₃N₂M₀ ⅢA期。

患者痊愈出院，每3个月返院复查血常规，生化常规和癌胚抗原，CA19-9，每6个月复查胸腹盆腔CT，截止2010年8月，患者无复发征象。偶诉有泛酸，嗳气，口服制酸药可缓解。