患者女性，49岁，于1994年7月6日入院。

主诉：发现左锁骨上肿物10月，腹痛半年。

现病史：患者于1993年9月无意中自扪及左锁上小肿物，约2cm×2cm大小，无不适。于1993年10月行切除活检，病理示：转移性低分化腺癌。查CEA：39μg/L，行胸部CT、食道镜、胃镜、腹部及甲状腺MR、钡灌肠等检查均未发现原发病灶。于1993年12月始门诊行左锁上放疗（200rad，20次），并行FAM（MMC+ADM+5-Fu）化疗两个疗程。治疗结束后门诊随访，近半年出现间歇性腹痛伴大便习惯改变，一周前行钡灌肠检查示：升结肠癌。肠镜：升结肠低分化腺癌，乙状结肠腺瘤样息肉。以“升结肠癌”收入院。

既往史：无特殊。

家族史：母亲死于鼻咽癌。

体格检查：一般情况良好，浅表淋巴结无肿大，心肺未发现异常。腹平软，无压痛，无反跳痛，右中腹扪及包块，6cm×5cm、质硬、压痛、固定、界欠清，移动性浊音（-）；肠鸣音正常。直肠指检：未见异常。

辅助检查：AFP：＜25μg/L，CEA：59μg/L，钡灌肠检查示：升结肠癌。肠镜：升结肠低分化腺癌，乙状结肠腺瘤样息肉。腹部CT：升结肠肿物，考虑结肠癌可能性大。余胸部CT等未见异常。

初步分析：患者10月前出现左锁骨上肿物，经病理诊断为转移性腺癌，临床考虑来源于胃肠道肿瘤可能性大，但由于相关检查未能发现原发灶，遂根据经验行放疗结合化疗的综合治疗。近半年出现肠道症状，检查结果提示升结肠癌，结合病史，10月前的左锁上转移病灶可能来源于升结肠癌，现患者诊断考虑为“升结肠癌”，余无其他明显转移灶，原左锁上转移灶已控制，可以考虑手术治疗“升结肠癌”。

入院后完善相关检查，于1994年7月15日在硬外麻下行右半结肠切除+乙状结肠息肉切除+左卵巢切除术（左卵巢囊肿），并行术中化疗：5-Fu 1.5g肠腔化疗+5-Fu 0.5g大网膜静脉注射+氮芥10mg腹腔浸泡。术后病理：升结肠腺癌Ⅱ～Ⅲ级，侵犯全层，肠旁组、中间组淋巴结未见癌，中央组淋巴结见癌；乙状结肠腺瘤性息肉，部分腺体增生活跃；升结肠腺瘤性息肉；左卵巢滤泡囊肿。

后续随诊及治疗：患者术后行5-Fu/CF化疗6程（5-Fu 0.75 g，CF200mg，ivdrip QDX5），之后再行Furtulon（氟铁龙，400mg Tid，两周）化疗7程。于1998年3月24日行常规复查，直肠指检发现距肛门7cm处扪及直肠后壁息肉，约1cm×1cm大小，行肠镜检查，活检病理示：乳头状增生，遂肠镜下予微波切除。1999年5月因“便血1周”返院治疗，直肠指检：距肛门8cm可扪及直肠肿物下极，位于前壁。肠镜检查示：直肠前壁肿物，约2.5cm×2cm×1cm大小，扁平状；降结肠息肉，直肠肿物活检病理：低分化腺癌。查CEA＜15μg/L。于1999年5月21日在硬外麻下行直肠癌经腹前切除（DIXON术）+右卵巢囊肿剔除术，术后病理：直肠管状腺癌Ⅱ～Ⅲ级，浸润黏膜下层；肠旁淋巴结其中一粒见癌；中间及中央组淋巴结未见癌；右卵巢囊肿。术后行5-Fu/CF化疗6程（5-Fu 0.5g，CF100mg，ivdrip QDX5）。2000年4月出现大便习惯改变，查体无明显异常，肠镜检查示：乙状结肠绒毛状腺瘤，2cm×1cm，局灶癌变，查CEA＜15μg/L。于2000年6月2日全麻下行乙状结肠癌根治术，术后病理：乙状结肠腺瘤癌Ⅱ级，侵犯黏膜下层，淋巴结情况不详。2001年8月1日因“双侧腰背部及股后部疼痛两月”车床推入院，查CEA：260μg/L，ECT及MRI示：骶骨及骶髂关节骨转移，余双肺、肝脏及盆腔未见转移。予全骨盆大野前后对穿放疗照射20Gy，缩野照射20Gy，并行XELOX方案（乐沙定150mg，希罗达1500mg）化疗6个疗程。2006年10月常规定期复查肠镜示：横结肠低分化黏液腺癌，回结肠吻合口腺瘤型息肉。查CEA：2.03μg/L，CT：横结肠肿物，骶骨破坏，肝、肺、盆腔未见占位病变。ECT未见异常。2006年11月9日全麻下行横结肠根治术，同时切除吻合口息肉（图1）。术后病理：横结肠黏液性腺癌，浸润全层，淋巴结未见转移；吻合口附近结肠息肉，镜检为高分化腺癌，浸润黏膜下层。术后予希罗达单药（1500mgBid）化疗8程。

图1 横结肠癌手术标本

最后诊断：异时性多原发大肠癌。

患者近年移居国外，2010年电话随访回报因“胆管癌”当地治疗无效于2010年7月死亡。