患者男性，38岁。

主诉：发现舌右侧肿物6月余，疼痛3月余，伸舌困难伴言语欠清2月余。

现病史：患者6个多月前无明显诱因下发现舌右侧肿物，伴有溃疡，当时未予注意，后肿物渐增大，3个多月前开始有舌部疼痛，影响说话和进食，伴有右侧耳痛，2个多月前开始有伸舌困难、发音不清、唾液增多，伴右颈肿物。1周前就诊于我院，门诊行舌右侧肿物活检，病理为“高分化鳞癌”，为进一步处理收入院。起病以来，患者精神、食欲无异常，大小便正常，近3个月体重下降约10kg。

既往史：有高血压病病史，否认心脏病、糖尿病、肝炎、结核病史，无手术及外伤史。有磺胺过敏史。

个人史：有吸烟史20余年，平均10支/天，偶饮酒，无嚼槟榔、烟叶嗜好。

家族史：无特殊。

体格检查：一般情况好，BP154/95mmHg。

专科检查：张口正常，伸舌受限，伸舌右偏，舌体右侧肿物约4cm×5cm，表面溃疡，质硬，界欠清，距舌尖约2.5cm，跨越中线约1.0cm，向后越过“V”形沟达舌根部，侵犯右侧咽前柱下部及右口底。右侧颈深上（Ⅱ区）淋巴结2cm×2cm，质硬，活动欠佳，无压痛。

辅助检查：2005年8月25日本院CT示：舌体右侧、舌背处见异常强化肿物影，横断面大小约4.0cm×3.0cm，向下侵犯口底，向后侵犯咽前柱，越过中线，局部齿槽骨、下颌骨骨质未见破坏征象，右上颈数个肿大淋巴结0.6cm×0.5cm～1.5cm×1.2cm（图1），影像学诊断：符合舌癌，右上颈淋巴结转移；2005年8月25日本院活检病理示：（舌右侧肿物）高分化鳞癌。

图1  CT 图像

初步诊断：①舌体右侧高分化鳞癌cT4N2M0Ⅳ期；②高血压。

入院后辅助检查：血常规、生化常规（肝肾功能、电解质、血糖、血脂）、尿常规和大便常规正常；鳞癌抗原（SCCA）1.0ng/ml（参考值≤1.5ng/ml，MEIA法）；恶性肿瘤特异性生长因子（TSGF）52U/ml（参考值＜64U/ml）；梅毒血清试验USR：梅毒确证试验（TPPA法）阳性＞1∶1280，梅毒螺旋体抗体（TRUST法）阴性。胸片示：心肺未见病变。腹部超声：未见异常。心电图：窦性心律，顺钟向转位，轻度心肌劳损。

教授查房后认为目前诊断（舌体右侧鳞癌cT₄N₂M₀Ⅳ期）明确，病变局部晚期，预后可能不佳，治疗上考虑行综合治疗，建议先行诱导化疗，待化疗2～3疗程后视效果再决定下一步治疗方案。于2005年9月2日起开始予“DDP（顺铂）+5-FU（5-氟尿嘧啶）+BLMA2（博来霉素）”方案行诱导（新辅助）化疗。化疗前患者KPS 90分，体重67kg，身高164cm，BSA 1.73m²。具体药物使用剂量及方法：DDP 30mg iv drip d1～d5；5-FU 1.0civ（持续滴注）120小时，BLMA2 15mg im d1、d3、d5。2005年9月28日开始第二疗程化疗。2005年10月26日开始行第三疗程化疗。化疗后评价：舌体右侧肿物较前缩小，约3.0cm×2.5cm，向后侵犯V形沟，过中线，距舌尖约3cm，侵犯口底，伸舌较前改善，右颈Ⅱ区肿大淋巴结约0.8cm×0.5cm，质中，活动。患者进食较前顺利，发音较前清晰。疗效评价PR，毒副作用主要为Ⅰ～Ⅱ度胃肠道反应。

诱导化疗结束后，教授建议先行半量放疗，若放疗效果好，肿瘤消退明显，可继续放疗至根治量；若放疗效果一般或不佳，可再评价是否有手术机会，若无手术机会，可予继续姑息性放疗和化疗。

2005年11月7日～12月12日予常规连续放疗，原发灶DT 50Gy/25F，区域淋巴结DT 50Gy/25F；放疗后查体示：舌体右侧肿物较前稍缩小，但仍残留，伸舌较放疗前无明显改善，双颈未扪及明显肿大的淋巴结。行MRI检查示舌体右侧软组织肿物影约4cm×3cm，与口底关系尚清。考虑放疗剂量已达50Gy，但舌体右侧肿瘤较放疗前变化不大，若继续加量放疗亦无法使肿瘤明显退缩，且副反应较大，经放疗科会诊，建议请头颈外科会诊可否手术，若不能手术，可继续行姑息性放疗。放射治疗结束疗效评价：残留。

单病种多学科（包括头颈外科、放疗科、化疗科和影像科的专家）会诊意见：患者局部晚期（Ⅳ期）舌体右侧鳞癌，已按计划行3个疗程的诱导化疗（DDP+5-FU+BLMA2）及半量放疗（50Gy），现患者伸舌较治疗前改善，舌体右侧肿瘤较治疗前缩小，但仍可扪及约3.5cm×2.0cm质韧实肿物，边界欠清，累及右舌根及口底，双侧颈部未扪及明显肿大的淋巴结。治疗上可考虑行“右舌体癌联合根治+右胸大肌肌皮瓣转移修复术”，依术后病理结果再决定是否行放疗。

2006年1月24日在气管切开全麻下行“右舌体癌联合根治+右胸大肌肌皮瓣转移修复术”，术程顺利，术中先行右颈淋巴结清扫术，不保留右侧颈内静脉及胸锁乳突肌，保留右侧副神经，接着行下唇正中切开，将舌体右侧3/5、右口底、右舌下腺、右舌根部分、右咽前柱及部分软腭连同右下颌骨矩形块一并整块切除；术中行右舌根（后界）、内侧界、外侧界、前界及基底等切缘冰冻切片检查示未见癌，根据口腔内缺损设计右侧胸大肌肌皮瓣10cm×5cm大小，将胸大肌肌皮瓣经右锁骨下转移至口腔内修复术后舌体右侧、右口底缺损，将皮瓣的边缘与舌体左侧、右舌根、右口底、右扁桃体窝、右软腭、右磨牙后和右口颊黏膜切缘对缝，修复舌体右侧、右舌根和右口底缺损。

标本解剖示舌体右侧后肿物约3.5cm×2.5cm大小，累及右口底，切面见瘢痕样物，灰白，边界欠清，质较韧实，肉眼安全边缘已够。

术后口腔内修复皮瓣血运、生长好。患者口腔功能逐渐恢复，经口进食，言语尚清楚。术后病理示：（舌体右侧、右侧口底）舌切面未见明显肿物。镜下：部分区域鳞状上皮增生及轻度不典型增生，并见角化过度及角化不全；黏膜下肌层均见灶性异物巨细胞反应，未见癌残留。淋巴结未见癌转移。术后第16天（2006年2月9日）出院。因术后病理示患者经化疗+放疗达到CR，放疗科会诊：不建议再行放疗，予观察随诊。

术后定期随诊至今已4年余，一直无瘤生存，口腔功能（咀嚼、吞咽和言语）恢复较满意，舌左侧残余部分能带动舌右侧皮瓣一起运动（图3）。

图3 皮瓣修复术后

未伸舌时（A）；伸舌时（B）