患者男性，44岁，广东惠来人。

主诉：右耳听力下降半月。

现病史：患者于就诊前半月无明显诱因出现右耳听力下降症状，偶有头晕，伴记忆力下降，无面麻，耳鸣，无视朦及复视等症状。后就诊当地医院，行鼻咽活检考虑“鼻咽癌”，后来我院门诊就诊并完善检查，鼻咽MRI结果提示蝶窦内、右侧筛窦、右侧海绵窦以及右侧颞叶肿物，考虑“脑膜瘤”可能。由于难以确诊，申请全科会诊。

既往史：痛风4年余；2年前行视力矫正手术；肾小球肾炎半年；否认肝炎、高血压病、糖尿病、结核病病史。

个人史：烟酒已经戒除半年。

过敏史：否认。

肿瘤家族史：否认。

专科情况：一般状况可。鼻咽左侧壁结节，双颈未触及肿大淋巴结，颅神经症：无神经麻痹症状、视力无减退，无眼球震颤，无面麻等不适。

辅助检查：血常规、生化系列基本正常；血EB病毒抗体阳性：VCA-IgA滴度1∶320，EA-IgA 1∶80；尿、便常规正常；肝肾功能，心电图、腹部超声未见异常。

初步分析：考虑鼻咽癌可能性大。患者为中年男性，广东人，临床检查可见鼻咽部左侧隐窝处结节状肿物（图1），血清学检查示EB病毒抗体阳性；患者就诊当地医院，已经行鼻咽病理活检，病理结果初步考虑为“鼻咽癌低分化鳞癌”。

图1 治疗前内镜下鼻咽图片：左侧咽隐窝、后壁可见软组织肿物

目前患者放疗后已经半年，未见鼻咽复发，鼻内镜见鼻咽各壁光滑，未见肿瘤；复查磁共振提示脑膜瘤术野内亦未见复发。

丁香视野

在日常医疗工作中，医生每天需要作出大量简单或者复杂的决策，然而，在这些事关患者自身切实利益的情况下，许多医生通常的做法却是将当事人撇在一边，而替患者作出选择。在一定的时期和特定条件下，这种模式是需要的，但是面对临床情况错综复杂，加之患者情况各不相同，有时单凭一种决策模式来解决问题显然是不妥当的。而且随着社会的进步和人文素质的提高，对于与自身相关的治疗的选择，患者有了解和参与的愿望。更重要的是，医生和患者都希望找到一个适合患者情况的个体化的治疗，要达到这一目标，没有患者本人的参与显然是很困难的。基于这样一种现实，下面简要介绍共同决策（shared decision making）这一决策模式。

共同决策是一个基于医生和患者共同参与，并且考虑了各种可能的结局及患者意愿，以期得到基于双方相互理解的并且是最适合患者个体的医学选择的过程。共同决策是一个过程而不是结局，它给患者提供了参与同自身相关决策的机会，对于患者来说既是学习也是选择的过程。从这个定义中可以看出共同决策有如下含义：①共同决策需要医生与患者共同参与；②共同决策需要双方进行信息交流：医生向患者提供与检查、治疗等措施相关的医学信息，包括各种选择的收益、风险等循证医学相关资料和数据；患者也得阐明自己的看法，取向和偏好。医护之间通过进行交流沟通共同参与决策；③共同决策是一个医患互动交流的过程。

传统的决策可以分为单纯知照模式和家长作风模式。所谓单纯知照模式就是在假设患者自己能够作出最佳的选择而不需要医生的帮助的前提下，医生只是单纯告诉患者供选择的治疗方法的优点和风险等相关信息，而患者则是根据自身的经验以及理解独自作出治疗的选择。在这里患者是唯一的决策者，医生只提供客观的信息而不掺杂个人主观成分。

家长作风模式则是由医生为主导决定告诉多少以及什么信息给患者，医生单独或者和其他医生一同考虑收益和风险为患者作出选择，在这种情况下，患者是不参与其中的。而且这也是建立在假定医生知道那种选择是最适合患者的前提下。

而共享式决策是在决策的各个阶段中医生与患者都保持着互动。信息交流是双方的，医生提供与患者病情相关的信息，包括各种检查和可能的治疗方案，以及各方案的收益与风险等情况，患者则提供自身的病情和生活方式以及自己的取向等。然后双方再对相关的诊治方案进行讨论，并结合实际情况（如社会、家庭、医院现实条件等因素）以达到一个最优的诊治选择。在这种模式里，医生与患者的关系密切而和谐，患者作为当事人的实际地位得到了加强。医生与患者都是决策者，无论少了哪一方的决策都不是完整的决策。

共同决策在一定的程度上也使医生从许多难以决定的选择中解脱出来，医生不再单独承担相关的风险。就患者而言，积极参与共同决策既是自我尊重，也对疾病的发展有思想准备（特别是恶性疾患）；就医生而言，在进行医疗工作过程中也更加得到患者的理解和支持，亦有利于临床工作的顺利开展。现代医学是讲究证据的医学，临床决策的实践不可能偏离这个轨道，从这个方面来说共同决策过程就是循证医学实践的过程。共同决策提供的是一种新的医患决策关系模式，患者参与临床决策既是法律的需要也是伦理的需要，共同决策体现了以人为本、以患者为中心的医疗服务理念，尤其在现今的国内医疗环境下，更加值得提倡。在共同决策里二者同等重要，他们之间是一种协作关系而非对抗的。共同决策里，医生还担负着教育患者的任务，那就是在共同决策进行的过程中首先向患者解释，讲解危险，收益等情况，使患者要有参与决策的基本知识和思想基础。当然，医生的讲解和解释应该是客观的而不能带有主观偏见甚至是诱导，否则共同决策就失去了其本意。诊断二：不排除脑膜瘤可能。患者在我院行颅脑以及鼻咽MRI结果提示蝶窦内、右侧筛窦、右侧海绵窦以及右侧颞叶肿物（如图2）。临床阅片分析，考虑脑膜瘤可能。

图2 治疗前磁共振表现：右侧颞叶可见肿物（箭头所示为肿瘤所在）

图3、图4为治疗后图像。

图3 放疗后内镜下鼻咽图片：鼻咽部光滑，左侧隐窝、后壁消失

图4 术后放疗后磁共振表现：右侧颞叶呈术后改变，未见明显肿物