【疾病概述】

肝脏受到感染后，因未及时处理而形成脓肿，称为肝脓肿（liverabscess）。肝脓肿都是继发性的。临床上常见的有细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿；其他尚有一些特殊的感染，如肝结核等。

细菌性肝脓肿由化脓性细菌引起，故亦称化脓性肝脓肿。细菌性肝脓肿最常见的致病菌是大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌，其次是链球菌、类杆菌属，偶有放线菌和土壤丝菌感染的报道。胆管源性以及经门静脉播散者以金葡菌为常见，其次是厌氧性链球菌。经肝动脉播散以及“隐源性”者，以葡萄球菌尤其是金葡菌为常见。

有一些原因不明的肝脓肿，称隐源性肝脓肿，可能与肝内已存在隐匿病变有关。这种隐匿病变在机体抵抗力减弱时，病原菌在肝内繁殖，发生肝脓肿。有人指出隐源性肝脓肿中25%伴有糖尿病。

文献报道细菌性肝脓肿病死率曾高达40%，随着抗生素的不断更新，影像学技术的不断进步、超声介入技术的不断提高以及及时外科手术引流，使得目前病死率已下降至10%～25%。

【病例介绍】

病史

男性患者，68岁。以“腹胀、腹痛伴呼吸困难5天”为主诉入院。患者5天前无明显诱因出现上腹部腹胀、腹痛伴呼吸困难，无恶心、呕吐，无发热，无放射痛，自服中药治疗（药物不详）后无缓解，之后腹胀逐渐加重。病人为求进一步诊治来我院急诊。患者病来进食差，二便正常，睡眠差。既往史：2型糖尿病病史15年。

体格检查

T 37.2℃，P 123次/min，BP 108/70mmHg，R 20次/min。神清语明，平车推入病房，发育中等。皮肤、巩膜无黄染，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，浅表淋巴结未触及肿大，心、肺听诊无异常；腹部略膨隆，全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张，Murphy征阴性，全腹未触及肿物；肝浊音界消失，双肾区无叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。下肢凹陷性水肿。

辅助检查

血常规：白细胞4.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比68%，血红蛋白118g/L，血小板110×10⁹/L。生化检查：总蛋白41.6g/L，白蛋白20.3g/L，总胆红素29.4μmol/L，谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶58U/L，肌酐82.2μmol/L，尿素氮10.79mmol/L，钠离子125.0mmol/L，钾离子3.54mmol/L，血糖25.3mmol/L。凝血酶原时间16.6秒。血气分析：pH 7.364，氧分压94.6mmHg，二氧化碳分压36.0mmHg，动脉血氧饱和度97.1%，二氧化碳总量21.2mmol/L，标准碳酸氢盐20.7mmol/L，实际碳酸氢盐20.1mmol/L。立位腹平片：膈下大量游离气体，肠管普遍扩张（图1）。腹部CT：肝左叶巨大脓肿内有散在气体，腹腔内大量游离气体及液体（图2）。腹腔穿刺：右侧麦氏点穿刺抽出黄色浑浊液体。

图1 立位腹平片示膈下大量游离气体，肠管普遍扩张

图2 CT扫描示肝左叶巨大脓肿，腹腔内大量游离气体及液体

入院诊断

1.泛发型腹膜炎

2.肝脓肿破裂？

1.入院后予以心电监护，积极补液对症治疗，同时拟行急诊手术。考虑此患者发病已5天，体温无明显升高，进食少，无自觉腹痛。行全腹CT检查，见肝左叶巨大脓肿，腹腔大量积液。立位腹平片示膈下游离气体。腹腔穿刺抽出黄色浑浊液体。综合分析此患者肝脓肿破裂可能性大。患者现已出现严重腹腔感染，需立即手术，清除腹腔感染灶，减少毒素的进一步吸收。但手术风险较大，向患者家属交代。拟定手术方案：全麻下行剖腹探查、腹腔冲洗引流术。

2.术中探查术中见腹腔大量黄色浑浊液体约2000ml，吸引器吸净脓汁，并留取脓液标本做细胞培养及药敏实验。探查见肝左外叶有一脓肿10cm×10cm大小，膈面已破裂，表面有脓苔，脓肿腔内有分隔。腹腔充分冲洗、手指分离脓腔分隔，脓腔内、Winslow孔、盆腔各置硅胶引流管一枚。术后P 105次/min，BP 90/50mmHg，SpO₂ 91%，因感染重，呼吸功能不全，不能拔管，病情危重，转入ICU继续治疗。术后诊断：①肝脓肿破裂；②弥漫性腹膜炎；③糖尿病；④腹腔感染；⑤低蛋白血症。

3.患者脓汁培养出肺炎克雷伯菌。于ICU病房行呼吸机辅助通气，高效广谱抗生素抗感染治疗，同时患者存在感染性休克，给予患者扩容补液治疗。补充凝血因子、抑酸、保肝、解痉、化痰、营养支持治疗。

4.通过液体复苏，补充白蛋白、胶体及晶体液。患者血压逐渐平稳，下调血管活性药物的泵入。患者休克状态逐渐纠正。患者于术后第7天，脱离呼吸机，自主通气。但患者感染较重，仍行抗感染治疗。

5.患者术后第10天，仍有间断发热，尿真菌涂片找到真菌孢子及菌丝，培养出白色念珠菌，加用氟康唑抗真菌治疗。

6.术后22天，患者无发热，切口愈合良好，腹腔引流管无引流液引出。复查血常规基本正常。予以出院。