【病例介绍】

病史

女性患者，55岁。以“排便习惯改变伴便血3个月”为主诉入院。患者3个月前无明显诱因出现大便次数增多，伴有里急后重及大便不尽感，大便不成形，便条变形。无腹痛，无恶心、呕吐等不适，于营口市中心医院就诊，行肠镜检查：距肛缘6cm可见环周不规则隆起，表面溃烂，凹凸不平，覆盖污苔，组织脆，接触性出血，管腔狭窄，不能通过。取病理5块。病理回报为高分化腺癌。患者为求进一步治疗收入我科，患者病来乏力，无发热，饮食、睡眠尚可，小便正常，近期体重无明显变化。

体格检查

T 36.5℃，P 98次/min，BP 100/66mmHg，R 18次/min。消瘦，精神状态差，可以正确回答问题，中度贫血貌，无皮肤、巩膜黄染，无胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，腹部未触及明显包块，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/min。胸膝卧位肛诊距肛缘约6cm可及肿物环绕肠管近一周，质硬，隆起型，指套染血。

辅助检查

肠镜：距肛缘6cm可见环周不规则隆起，活检病理诊断直肠腺癌。CT：直肠肿物考虑恶性，肠系膜周围有肿大淋巴结（图1）。

图1 术前CT图像

入院诊断

直肠癌

（一）完善入院检查，CT示直肠癌伴有周围系膜淋巴结肿大，不排除转移。

（二）给予患者进行术前新辅助治疗：

1.放疗方案照射总剂量45～50Gy，分次剂量1.8～2.0Gy/次，每周照射5天，共5周完成。照射范围上至骶骨岬，下至肛缘，包括直肠周围、骶前、髂内血管和淋巴结。

2.化疗方案改良Folfox6方案：放化疗同步进行，放化疗后3周复查，肠镜显示肿物缩小（图2），CT示直肠环周增厚，较放疗前明显减轻（图3）。

图2 化疗后肠镜检查图像

图3 化疗后CT图像

胸片、彩超未见转移。直肠腔内彩超：探头进入肛门约6cm处，于直肠右后壁见大小约1.5cm×1.5cm低回声团，可检出丰富血流信号，形态不整，肌层回声连续（图4）。

图4 化疗后经直肠腔内彩超图像

3.放化疗结束后4周进行手术治疗术中操作细节：患者在全麻下行腹腔镜直肠全系膜切除。①术中探查：无腹水，盆腹腔及肝脏未见转移，肠系膜下血管及腹主动脉旁未见明显肿大淋巴结。肿瘤位于腹膜返折下。②超声刀锐性分解腹腔内粘连（图5，图6），沿乙状结肠系膜根部左侧打开后腹膜，延长到盆腔底部，显露并保护左侧输尿管，锐性分离骶前间隙，注意保护两侧腹下神经丛。打开乙状结肠系膜根部右侧向盆底延长并与对侧汇合。

图5 术中图像

图6 术中超声刀分离粘连

③于肠系膜下血管根部上生物夹钳夹、切断，将乙状结肠系膜提起，清扫乙状结肠系膜淋巴结。④提起直肠上段，沿骶前间隙分离直肠系膜到盆底部，然后切断两侧侧韧带，打开邓氏筋膜显露阴道后壁，沿直肠阴道间隙向下游离，充分游离直肠到盆腔底部肛提肌，完全切除直肠系膜。⑤于肿瘤下方3cm应用爱惜龙（6-0金色钉仓）切断直肠，于耻骨联合上取4cm横行切口，逐层入腹，置入腹壁切口保护器，取出直肠断端，自预切线处切断直肠，置入吻合器钉跕。5-FU冲洗腹腔及切口，关闭腹腔重新建立气腹，于腔镜下行直肠肛管吻合，留置两枚引流。