注意缺陷多动障碍（ADHD）俗称“儿童多动症”，是发生于儿童早期的一种行为异常。《中国精神障碍分类与诊断标准》（第三版）就注意缺陷与多动障碍作如下界定：发生于儿童时期（多在3岁左右），与同龄儿童相比，表现为同时有明显注意力集中困难、注意持续时间短暂，即活动过度或冲动的一组综合征。症状发生在各种场合，如家里、学校和诊室。

调查显示，中国儿童的ADHD患病率为1.3%～13.4%，各地的差异很大，男孩多于女孩。其中70%患儿的症状会持续到青春期，30%会持续终身。国外报道学龄折算中患病率3%～5%，男性多于女性，性别比4∶1～9∶1。美国儿童少年精神病学会（AACAP）最近的流行病学研究结果显示患病率在小学生中，男性10%，女性5%

【病因和发病机制】

目前认为是多种因素相互作用所致，发病相关因素如下。

1.遗传

多动症具有家族遗传性，患者双亲患病率20%，一级亲属患病率10.9%，二级亲属患病率4.5%，单卵双生子同病率51%～64%，双卵双生子同病率33%，寄养子研究发现患者血缘亲属中患病率高于寄养亲属。

2.神经递质

近年来相继提出了多巴胺、去甲肾上腺素及5-羟色胺（5-HT）假说。患者脑内多巴胺和去甲肾上腺素功能低下，5-HT功能亢进。

3.神经解剖和神经生理

正电子发射断层成像（PET）研究发现多动症患者运动前区及前额叶皮质的灌流量减少，推测其代谢率降低，而这些脑区对注意和运动的控制有关。磁共振成像（MRI）发现患者额叶发育异常和双侧尾状核头端不对称。脑电图显示慢波增多，快波减少，在额叶导联最为明显。

4.神经发育异常

患者的母孕期或围产期并发症多，常有大量吸烟或酗酒史。患儿多有神经系统发育不成熟，存在神经系统软体征。幼年期有动作不协调，语言发育延迟等问题。各种脑电生理检查（脑电图、脑诱发电位等），往往会有异常发现，但缺乏确切的定位。严重的铅中毒可产生致命的中毒性脑病、痴呆等神经系统损害，但轻微铅中毒是否可产生多动症，至今尚无结论。

5.家庭和心理社会因素

环境、社会和家庭不良因素持续存在，均可成为发病的诱因，并影响病程的发展与预后。这些因素包括：父母关系不和，家庭破裂，教养方式不当，父母性格不良，酗酒、吸毒、有精神障碍，家庭经济困难，住房拥挤，童年与父母分离，儿童受虐待，学校的教育方法不当以及社会风气不良等。不良因素均可能作为发病诱因或症状持续存在的原因。

【临床表现】

1.注意障碍

 是本病的最主要症状。表现在听课、做作业或其他活动时注意难以持久，容易因外界刺激而分心，或常常不断从一种活动转向另一种活动。患者在活动中不能注意到细节，经常因为粗心发生错误。在与成人交谈时心不在焉，似听非听。经常有意回避或不愿意从事需要较长时间持续集中精力的任务。如课堂作业和家庭作业，也不能按时完成这些作业或制定的其他任务。患者平时容易丢三落四，经常遗失玩具、学习用具或其他随身物品，忘记日常的活动安排。

2.活动过多和冲动

患者经常显得很不安宁，手足的小动作多，在座位上扭来扭去，在教室或其他要求安静的场合擅自离开座位，到处乱跑或攀爬，难以从事安静的活动或游戏，仿佛精力特别旺盛。在采取行动前缺乏思考、不顾及后果，凭一时兴趣行事，为此常与同伴发生打斗或纠纷，造成不良后果。在任何场合说话特别多，在别人讲话时插嘴或打断别人的谈话，在老师的问题尚未说完时便迫不及待地抢先回答，也会轻率地去扰乱同伴的游戏，或不能耐心地排队等候。情绪不稳定，充溢过度兴奋，也容易因受挫折而情绪低沉或出现反抗和攻击性行为。要求必须立即满足，否则就要哭闹、发脾气。

3.学习困难

因为注意缺陷和多动影响了患者在课堂上的听课效果、完成作业的速度和质量，致使学业成绩差，低于其智力所应该达到的学业成绩。

4.神经和精神的发育异常

患者的精细动作、协调运动、空间位置觉等发育较差。如翻手、对指运动、系鞋带和扣纽扣都不灵便，左右分辨也困难。少数患者伴有语言发育延迟、语言表达能力差，智力低下等问题。智力测验显示部分患者的智商偏低，言语智商高与操作智商，注意力集中分量表得分较低。

5.品行障碍

注意缺陷与多动障碍和品行障碍的同病率高达30%～58%。品行障碍表现为攻击性行为，如辱骂、打人、伤人、破坏物品、虐待他人和动物、性攻击、抢劫等，或一些不符合道德规范及社会准则的行为，如说谎、逃学、流浪不归、纵火、偷盗、欺骗以及对异性的猥亵行为等。

【诊断】

若儿童7岁以前开始出现明显的注意缺陷和活动过多，并且在学校、家庭和其他场合都有这些临床表现，持续6个月以上，对社会功能（如学业成绩、人际关系等）产生不良影响，则可诊断为注意缺陷与多动障碍。学习困难、神经和精神发育异常等临床表现不是诊断依据，但有助于明确诊断。如果患者同时伴有品行障碍的临床表现，且达到诊断品行障碍的程度，则诊断为注意缺陷与多动障碍合并品行障碍。

《中国精神障碍分类与诊断标准》（CCMD-3）中对该病的诊断标准如下。

1.症状标准

（1）注意障碍

至少有下列4项：①学习时容易分心，听见任何外界声音都要去探望；②上课很不专心听讲，常东张西望或发呆；③做作业拖拉，边做边玩，作业又脏又乱，常少做或做错；④不注意细节，在做作业或其他活动中常常出现粗心大意的错误；⑤丢失或特别不爱惜东西（如常把衣服、书本等弄得很脏很乱）；⑥难以始终遵守指令，完成家庭作业或家务劳动等；⑦做事难于持久，常常一件事没做完，又去干别的事；⑧与他说话时，常常心不在焉，似听非听；⑨在日常活动中常常丢三落四。

（2）多动

至少有下列4项：①需要静坐的场合难于静坐或在座位上扭来扭去；②上课时常小动作，或玩东西，或与同学讲悄悄话；③话多，好插嘴，别人问话未完就抢着回答；④十分喧闹，不能安静地玩耍；⑤难以遵守集体活动的秩序和纪律，如游戏时抢着上场，不能等待；⑥干扰他人的活动；⑦好与小朋友打逗，易与同学发生纠纷，不受同伴欢迎；⑧容易兴奋和冲动，有一些过火的行为；⑨在不适当的场合奔跑或登高爬梯，好冒险，易出事故。

2.严重标准

对社会功能（如学业成绩、人际关系等）产生不良影响。

3.病程标准

起病于7岁前（多在3岁左右），符合症状标准和严重标准至少已6个月。

4.排除标准

排除精神发育迟滞、广泛发育障碍、情绪障碍。

美国精神障碍分类系统将注意缺陷与多动障碍分为三种临床类型：①注意缺陷型，以注意缺陷症状为主要表现，多动和冲动症状不明显；②冲动多动型，以冲动和多动症状为主要表现，注意缺陷症状不明显；③混合型，注意缺陷、冲动和多动两组症状都明显。临床评定量表既有助于诊断，也可了解病情严重程度以及评估治疗效果。常用的工具有Conners儿童行为量表，包括父母问卷、教师用评定量表和简明症状问卷三种形式。

【鉴别诊断】

1.精神发育迟滞

患者可伴有注意缺陷和活动过多，轻度精神发育迟滞患者在入读小学之初，尚未明确精神发育迟滞诊断以前，很容易被误认为注意缺陷与多动障碍。但注意缺陷与多动障碍患者通过治疗，注意改善以后，学业成绩能够提高，达到与智力相当的水平。而精神发育迟滞者的学业成绩始终与智力水平相符合，还同时有语言和舆论发育迟滞，判断能力、理解能力和社会适应能力都普遍性偏低。

2.广泛发育障碍（PPD）

是指一组起病于婴幼儿期的全面性精神发育障碍，主要为人际交往和沟通模式的异常，如言语和非言语交流障碍，兴趣与活动内容局限、刻板、重复。患儿的各种功能活动都具有广泛性质的异常特征，但它们在程度上有所差异。症状常在5岁以内已很明显，以后可有缓慢的改善。多数患儿精神发育迟滞。以儿童孤独症最常见。本障碍的有些病例可伴有某些躯体疾病，其中以婴儿痉挛、先天性风疹、结节性硬化、脑内脂肪沉积病和脆性X染色体异常最为常见。在美国疾病诊断统计手册（第Ⅳ版）（DSM-Ⅳ）中，PPD包括五个诊断类型：即孤独症、Rett障碍、儿童瓦解性障碍、Asperger障碍及其他未分类的广泛发育障碍（PPD-NOS）（包括非典型孤独症）。国际疾病分类手册第十版（ICD-10）中，PPD包括八个诊断类型：即童年孤独症、不典型孤独症、Rett综合征、其他童年瓦解性障碍、多动障碍伴发精神发育迟滞与刻板动作、Asperger综合征、其他弥漫性发育障碍、弥漫性发育障碍，未特定。CCMD-3中，PPD包括6个诊断类型：即儿童孤独症、不典型孤独症、Rett综合征、童年瓦解性精神障碍、Asperger综合征、其他或未分类的PPD。三种诊断标准与分类的本质无多大差异，且均认为孤独症是最典型的广泛发育障碍。孤独症患者多数伴有多动、冲动和注意障碍等症状。但孤独症患者还同时表现人际交往和沟通困难、言语障碍、兴趣和活动内容局限等症状，据此与注意缺陷与多动障碍相鉴别。

3.情绪障碍

儿童在焦虑、抑郁或躁狂的情况下都会表现活动过多、注意力不集中；注意缺陷与多动障碍患者，也可能因为经常受到老师和家长的批评，或因为要求没有满足而产生焦虑、抑郁情绪。两者的区别在于情绪障碍患者的首发和主要症状是情绪问题，病程呈发作形式，持续时间较短。注意缺陷与多动障碍表现为长期持续性注意缺陷和活动过多。

4.抽动障碍

患者主要表现为头面部、四肢或躯干肌群不自主的快速、短暂、不规则的抽动，如挤眉弄眼、耸肩、歪颈、挥手、蹬足和扭动等，也可以伴有不自主的发声抽动，易被误认为多动或顽皮。通过仔细的精神检查容易发现抽动症状的特点，与注意缺陷与多动障碍相鉴别。但需要注意抽动障碍患者约20%合并注意缺陷与多动障碍。

5.品行障碍

在CCMD-3中品行障碍分为反社会性品行障碍和对立违抗性障碍。若患者同时具有反社会性行为、攻击性行为和对立违抗性行为的临床表现，持续半年以上，明显影响同伴、师生、亲子关系或学业，品行问题与发育水平明显不一致，也不是心理发育障碍、其他精神疾病或神经系统疾病所致，诊断为反社会性品行障碍。若患者在10岁以下，仅有对立违抗性行为，而没有反社会行为和攻击性行为，则诊断为对立违抗性障碍。

6.精神分裂症

在精神分裂症早期，患者可能表现为不遵守学校纪律、活动过多、上课注意力不集中、学习成绩下降等，容易与注意缺陷与多动障碍相混淆。但精神分裂症会逐渐出现精神分裂症的特征症状，如幻觉、妄想、情感淡漠、孤僻离群、行为怪异等，而注意缺陷与多动障碍不会出现这些症状，据此相鉴别。

【治疗】

根据患者及其家庭的特点制定综合性治疗方案。药物治疗可短期缓解部分症状，对于疾病给患者及其家庭带来的一系列不良影响则更多地依靠非药物治疗方法。

1.心理治疗

主要有行为治疗和认知行为治疗两种方式。患者通常缺乏恰当的社会交往技能，如不知怎样去发起、维持和结束人与人之间的交流过程，同伴关系不良，对别人有攻击性语言和行为，自我控制能力差，等等。行为治疗利用操作性条件反射的原理，及时对患者的行为予以正性或负性强化，使患者学会适当的社交技能，用新的有效的行为来替代不适当的行为模式。认知行为治疗主要解决患者的冲动等问题，主要内容有：让患者学习如何去解决问题，预先估计自己的行为所带来的后果，克制自己的冲动行为，识别自己的行为是否恰当，选择恰当的行为方式。心理治疗形式有个别治疗或小组织疗，小组治疗的环境对患者学会适当的社交技能更有益。

2.特殊教育

患者应当被列入特殊教育的对象。教师需要针对患者的特点进行教育，避免歧视、体罚或其他粗暴的教育方法，恰当运用表扬和鼓励的方式提高患者的自信心和自觉性，通过语言和中断活动等方式否定患者的不良行为，课程安排时要考虑到给予患者充分的活动时间。

3.药物治疗

药物可改善注意缺陷，降低活动水平，在一定程度上提高学习成绩，短期内改善患者与家庭成员的关系。

（1）中枢兴奋剂

①哌甲酯，有效率75%～80%，初始剂量每日5mg，剂量范围每日5～40mg，低剂量（每日0.3mg/kg）有助于改善注意力，高剂量（每日0.7mg/kg）能够改善多动、冲动症状，减少行为问题，一般在用药45分钟后显效，最佳效果出现在用药后1.5～3小时，血中有效成分可维持2～4小时；②苯异妥英，又名匹莫林，有效率65%～70%，药物起效较慢，开始剂量每日5～20mg，每周增加日剂量10～20mg，最大剂量每日100mg，少数出现肝功能改变，在治疗前和治疗中需定期检测肝功能；③苯丙胺，又名安非他命，有效率70%～75%，小剂量开始，每隔1～2周逐渐加量至最佳剂量，常用剂量每日20mg，最大剂量每日40mg，半衰期较哌甲酯长。需要注意，中枢兴奋剂仅限于6岁以上患者使用。药物于每日早晨上学前口服，剂量增加后分2次于早晨和中午口服，下午4时以后禁止使用。本类药物可能影响生长发育，每周六、日及节假日停用。

（2）三环类抗抑郁药

米帕明、氯米帕明或阿米替林。一般不作为首选药物，只有当中枢兴奋剂无效，或合并抑郁症、品行障碍或抽动障碍时选用。用法：初始剂量25mg/d，分2次口服；以后每3～6天增加剂量一次，每次每公斤体重增加剂量1mg；最大剂量100mg/d，疗程4周以上。

（3）α-去甲肾上腺素能激动剂

₂可乐定，能改善注意力不集中、多动和情绪不稳，也具有减少抽动症状的作用，适用于合并抽动症状、攻击行为、对立违抗行为以及失眠的注意缺陷与多动障碍患者。

4.对父母的教育和训练

适合于伴有品行障碍或其他心理问题、父母不同意接受药物治疗或父母教育方式不恰当的患者。教育和训练可采取单个家庭或小组的形式，内容主要有：给父母提供良好的支持性环境，让他们学会解决家庭问题的技巧，学会与孩子共同制定明确的奖惩协定，有效地避免与孩子之间的矛盾与冲突，掌握正确使用阳性强化方式鼓励孩子的良好行为，使用惩罚方式消除孩子的不良行为。

【病程和预后】

多数患者的症状持续到少年期以后逐渐缓解，少数持续至成人。合并品行障碍者预后不良，可能出现少年期或成年期物质滥用和人格障碍。合并阅读困难和情绪障碍（如抑郁、焦虑）、有不良的家庭和社会心理因素、智力偏低者预后较差。

吕某，男，8岁。因好动，上课活动多，影响他人学习就诊。患者幼儿期活动多，1岁多能走之后，喜欢到处攀爬，喜欢与小朋友追逐打闹，摔得皮破血流，常主动挑起事端、好冒险，不顾后果，不能安静下来看图书或听故事。6岁入学，上课发言不遵守纪律，经常插话，不听从老师管教，扰乱课堂秩序，管教困难，前来就诊。

问题1：若您是首诊医生，应做哪些检查？

1.体格检查；

2.精神状况检查；

3.WISC-CR智力测验；

4.染色体检查；

5.CT和MRI；

6.肝功能；

7.脑电图；

问题2：该患儿的临床表现有哪些？

1.需要静坐的场合难于静坐，常常动个不停；

2.容易兴奋和冲动；

3.粗心大意，常常有始无终；

4.常常干扰其他儿童的活动；

5.很难集中思想听课、做作业或其他需要注意力集中的事情；

6.经常话多，好插话或喧闹；

7.要求必须立即得到满足，否则就产生情绪反应；

8.难以遵守集体活动的秩序和纪律；

9.学习困难，成绩差，但不是由于智能障碍所引起；

10.动作笨拙，精巧和协调动作较差。

提示：

问题3：该患儿诊断什么疾病？

1.注意缺陷与多动障碍；

2.精神发育迟滞；

3.品行障碍；

4.儿童期精神病；

5.情绪障碍；

6.焦虑状态；

7.神经系统疾病所致精神障碍；

8.抽动障碍。

问题4：患儿若诊断儿童多动症应与哪些疾病相鉴别？

1.儿童孤独症；

2.精神发育迟滞；

3.品行障碍；

4.儿童期精神病；

5.情绪障碍；

6.焦虑状态；

7.神经系统疾病所致精神障碍；

8.抽动障碍。

问题5：美国精神障碍分类系统将注意缺陷与多动障碍分为哪些类型？

1.注意缺陷型；

2.冲动多动型；

3.残留型；

4.混合型；

5.未分型。

问题6：关于注意缺陷与多动障碍的病因与发病机制描述哪些是正确的？

1.具有家族聚集现象；

2.患者血和尿中多巴胺和去甲肾上腺素功能低下；

3.5-HT功能低下；

4.发现部分患者血铅水平升高，血锌水平降低；

5.头发中锌含量升高；

6.脑电图显示慢波增多，快波减少，在额叶导联最为明显；

7.脑电图显示慢波减少，快波增多，在额叶导联最为明显；

8.5-HT功能亢进。

问题7：临床评定量表有助于诊断，常用的量表有：

1.父母评定Conners儿童行为量表；

2.Rutter儿童行为问卷系统；

3.教师用评定Conners儿童行为量表量表；

4.C-PEP量表；

5.EMBU；

6.简明症状问卷；

7.BSQ。

问题8：关于注意缺陷与多动障碍的治疗：

1.行为治疗；

2.暗示治疗；

3.认知行为治疗；

4.系统脱敏治疗；

5.特殊教育；

6.哌甲酯；

7.苯异妥英；

8.苯丙胺。

问题9：采用中枢兴奋剂哌甲酯治疗时的注意事项有：

1.仅限于6岁以上患者使用；

2.下午4时以后禁止使用；

3.要坚持服药不能间断；

4.疗程据病情而定，可间断用药数月至数年；

5.属于一类精神药品管理药品，最多每次开3日量。