强迫性神经症简称强迫症，是以强迫症状为临床表现，有意识的自我强迫和反强迫并存的一类神经症。两者强烈冲突使患者感到焦虑和痛苦；患者体验到观念和冲动系来源于自我，但违反自己的意愿，须极力抵抗，但无法控制；患者也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。病程迁延者可表现仪式动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。

【临床表现】

患者的症状丰富，涉及思维、情绪、意向行为等很多心理活动过程。尽管症状表现形形色色，但其共同的特征是“自我强迫”。自我强迫是一种意识现象。当一个人感到他的某种观念意图或行为既来源于自我，同时又感到不能进行有意识的控制，反复涌现，无法摆脱，主观意识受其强迫，自作自受，称为自我强迫。Lewis认为强迫症的病态不在于强迫本身，而在于患者意识到必须对它加以抵制却又无能为力，因而伴有一种十分紧张不安的痛苦体验。强迫症状以强迫观念及强迫行为或动作为基本症状。

1.强迫观念

（1）强迫性怀疑

患者总怀疑自己是确实说过或做过某事，怀疑自己说错或做错了，如怀疑门窗、煤气等是否关了，投寄的信是否贴了邮票，等等。

（2）强迫性穷思竭虑

患者对日常生活中的一些事情或自然现象，反复思索、寻根问底，如“花为什么要开？”“人为什么要分男女？”，明知没有必要，但不能自控，迫使患者无休止地想下去，可以相当一段时间老是固定在某一件事或问题上，也可碰到什么想什么。患者诉述脑子总是不闲着。

（3）强迫性对立思维

患者脑子内出现一个观念，马上出现一个与其完全对立的另一个观念。如听说某人去世，认为死者真不幸，同时却想到他该死。脑子内出现万岁时，立即又出现打倒。对立观念涉及父母、老师、公认的伟人时，患者十分痛苦、恐怖紧张、苦恼不堪。

（4）强迫性回忆

患者经历过的事频频出现于回忆中，无法摆脱，如听过的歌曲常回旋于脑际，感到单调厌烦至极。有的强迫性回忆可达表象程度。

（5）强迫情绪

主要表现强迫恐怖，是对自己情感的恐怖，患者害怕自己丧失自控，害怕会发疯会干坏事，内心极度紧张不安，但无要行动的内在驱使或冲动而区别于强迫意向。

（6）强迫意向

患者感到一种强有力的内在驱使马上就要行动起来的冲动感，但实际上并不直接转变为行动。这种强烈的内心冲动，明知是荒谬不可能的，并努力控制自己不去做，但却无法摆脱。如拿刀要砍自己或砍别人，把心爱的孩子丢到河里，患者感到强烈不安，感到他的意志失控。

2.强迫行为

强迫动作和行为与强迫观念有联系，患者不由自主地采取顺应行为，以减轻强迫观念引起的焦虑。

（1）强迫检查

为减轻强迫性怀疑引起的焦虑情绪而采取的措施，如出门前反复检查煤气、门窗是否关好。

（2）强迫询问

患者不相信自己，为消除强迫性穷思竭虑带来的焦虑，反复和要求他人不厌其烦地给予解释和保证。

（3）强迫清洗

患者为了消除对受到赃物、毒物或细菌的污染，反复洗手、洗餐具或衣服，而且要求与他生活一道的人也一样。此组患者约占所有本病的一半。

（4）强迫性仪式动作

他人看来不合理或荒谬可笑的重复动作，但可减轻强迫观念引起的紧张不安。如一女患者早上起床有一系列复杂而有条不紊的活动，严格按照自己的要求进行，稍有错误，便一切作废———便要脱去衣服铺好被子，钻到被子里躺下，从头做起。又如出门前先向前走两步，再向后退一步，然后再出门。

（5）强迫性缓慢

患者起病时举止行动便是缓慢的，具明显仪式化特征，严重时刷牙也许要花1小时，从门口起到桌子边也许要花半小时。患者承认他在思考行动的计划是否恰当，但很少焦虑。

【发病机制】

强迫性神经症的确切发病原因不甚清楚，但与精神因素有一定关系。该例患者的发病前有一定的社会心理因素，较好的同学去世。一般而言，强迫症与特定的个性素质似乎关系更为密切。该例患者自幼小心谨慎，循规蹈矩，穷思竭虑，这是强迫性人格的特征。典型的强迫人格有如下特点：①思虑甚多，犹豫不决，理智胜过情感，逻辑胜过直觉；②一丝不苟，吹毛求疵，过于严肃认真，重视细节，忽视全局；③刻板固执，墨守成规，不善随机应变，缺乏冒险精神；④怨天尤人，也招人怨恨，紧张、焦虑、悔恨情绪多，轻松与愉快情绪少，缺少幽默感，对人对己都深感不满。当然，并非每个强迫症患者均完全符合这种人格特点。另外，即使具有这种典型的强迫人格也不是必然发生强迫性神经症，不过具有这种性格的人一旦发生神经症，常表现有强迫性症状。

【诊断标准】

1.症状标准

（1）符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列1项：①以强迫思维为主，包括强迫观念、回忆或表象、强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等；②以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查或询问等；③上述的混合形式。

（2）患者称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的。

（3）强迫症状反复出现，患者认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试力抵抗，但不能奏效。社会功能受损。

2.病程标准

符合症状标准至少已3个月。

3.排除标准

①排除其他精神障碍的继发性强迫症状，如精神分裂症、抑郁症或恐惧症等；②排除脑器质性疾病，特别是基底节病变的继发性强迫症状。

【鉴别诊断】

1.正常与强迫性人格

几乎每个人都有些重复行为或遵循一定的仪式程序的动作，正常情况下，这种动力定型是节省精力和提高效率的行为方式，从不引以为是其典型特征。几乎每个人特别在童年都曾出现过某种强迫性症状，但只要不成为他们的精神负担，不妨碍他们的正常工作生活，便不予诊断。有人统计，在强迫症患者中约有70%的人病前具有强迫性人格。人格素质与强迫性神经症的这种关系反映了本病可能有某种遗传学基础。某人具有强迫症状，不一定就是强迫症。

强迫性人格者常可有个别的、短暂的强迫现象，但一般较轻、不持久，可以适当自我控制，并不影响社会适应能力。强迫症患者的强迫症状使其工作效率明显降低，到了连自己也无法容忍的程度，以至欲罢不能、痛苦不堪。

2.抑郁症

约20%的抑郁症患者可出现强迫症状，但强迫症状一般较轻，积极主动控制症状的愿望不明显，抑郁症状的特征性表现为如消极情绪较明显、思维缓慢、言语动作减少、运动迟缓、常伴有失眠、纳差、早醒、体重下降以及抑郁症的发作史及家族史。抑郁症是一种发作性障碍，患者可表现出强迫症状，而强迫性神经症亦可能有抑郁情绪。两者并存现象比较普遍。有人认为鉴别不难，哪种症状出现时间为先发，哪种症状严重程度占主导，便优先作出该种疾病的诊断。但我们在实际工作中发现，在患者漫长的病史中，两类症状常主次交替，互相影响，患者自己也分不清先后主次。ICD-10建议，在真相莫辨时，最好认定抑郁为原发。此论未必十分合理，好在两者的药物治疗并不矛盾。电休克治疗有效。

3.精神分裂症

精神分裂症患者常出现强迫症状，尤其在疾病早期及后期残留强迫症状，但临床以精神病性症状为主，强迫症状常荒诞离奇，内容多变，主动控制的愿望较差，患者往往不为强迫症状焦虑和痛苦，精神分裂症的强制性思维与强迫症的强迫性思维易混淆，前者症状为非我性，强制性思维来自外界，内容荒诞，对症状无批评能力，不加控制，也无明显焦虑和痛苦；强迫性症状为属我性，内容不荒诞，有自制与批评能力，力图控制，对症状焦虑与痛苦。鉴别诊断主要看：患者有无自知力，是引以为苦，还是相安无事；患者与环境、现实是否保持一致；患者有无精神分裂症的特征性症状，等等。

4.恐惧症

当接触具体的事物和情景时才引起恐怖情绪，恐怖对象来源于客观现实，无强迫性质，常有回避行为。强迫观念和行为常起源于患者的主观体验，回避行为与强迫怀疑有关。

【治疗】

治疗原则：以心理和药物治疗并用的综合治疗。

（1）心理治疗

目的是使患者对自己的个性特点和所患疾病有正确客观的认识，对现实状况有正确客观的判断，丢掉精神包袱以减轻不安全感；学习合理的应激处理方法，增强自信，以减轻其不确定感；不好高骛远，不过分精益求精，以减轻其不完美感。同时要教育其亲属同事，对患者既不姑息迁就，也不矫枉过正，鼓励患者积极从事有益的文体活动，使其逐渐从强迫的境地中解脱出来。

行为治疗、认知疗法、精神分析治疗均可用于强迫症。认知行为治疗这是对强迫症治疗最有效的心理治疗方法。系统脱敏疗法可逐渐减少患者重复行为的次数和时间。对药物治疗无效者也可试用厌恶疗法。森田疗法对强迫症治疗有效，患者对治疗精神领悟越深刻，远期疗效越好。

（2）药物治疗

氯米帕明比较有效且价格便宜，但其抗胆碱能和抗肾上腺能副作用限制了临床应用。治疗量平均每日150～250mg（片剂），必要时可给予静脉滴注，剂量为口服用量一半左右。氯米帕明过量有毒性作用，不宜用于有自杀危险的患者。故SSRI成了治疗强迫症的主导药物。必要时可加用拟5-HT药物（如锂盐、丁螺环酮、芬氟拉明或色氨酸），或者抗精神病药氟哌啶醇或利培酮，以提高疗效。强迫症需要较长治疗的时间，一般需用治疗剂量治疗10～12周。约40%患者对SSRI治疗反应欠佳，对此可考虑其他治疗方法，如静脉注射氯米帕明。同时有抽动症状的强迫症患者，可用SSRI合并氟哌啶醇或利培酮治疗。

【预后】

强迫症1/3首发于10～15岁，75%起病于30岁前，无明显原因，缓慢起病。就诊时病程已达数年之久，半数以上病例逐渐发展，病情波动，10%的病例有完全缓解的间歇期。常伴中度及重度社会功能障碍。病前人格健康、发作性病程、症状不典型、尤其伴显著焦虑或抑郁、病程短者，预后好；病前有严重的强迫性人格障碍、症状严重而且弥散、童年起病、病程长、从未明显缓解者，预后不良。病情严重者可出现自杀意念，45岁以上首发强迫症状者，强迫性神经症的诊断宜慎重。

患者男性，22岁，在校大学生。主因“怕脏、反复洗涤及重复动作8年，加重2年”入院。8年前患者的一位关系较好的同学因病去世，患者担心自己也会传染某种疾病而死，从此不敢接触一些脏的物体，不小心接触了一些脏东西时就反复洗手以消除不洁。患者当时认为这些行为是必要的，未加以克制。刚开始时只洗1次就可以了，后来开始按照一定的模式洗手，如果洗手过程中有人打扰了，或自认为洗的不够标准，就必须重新再洗，有时一次洗手就耗时2小时。患者认为洗干净了才能消除内心的不安。

提问1：患者存在哪些精神症状？

1.强制性思维；

2.强迫性思维；

3.强迫动作；

4.强制性动作；

5.逻辑倒错性思维；

6.病理性象征性思维。

提示：

提问2：认为4是不吉利，而6、8是吉利的数字，重复6或8次或6和8的倍数，以抵消不吉利的想法，这种症状为？

1.强制性思维；

2.强迫性思维；

3.强迫动作；

4.强制性动作；

5.逻辑倒错性思维；

6.病理性象征思维；

7.诡辩性思维。

提问3：患者在看见或听到“战争”二字时，马上想起“和平”二字；看见或听到“危险”二字时，便想到“安全”二字，此症状称之为？

1.强迫性穷思竭虑；

2.关系妄想；

3.强迫意向；

4.病理性象征思维；

5.矛盾意向；

6.强迫性对立观念；

7.强迫情绪。

提问4：要进一步明确诊断，以下哪些检查是必须的？

1.体格检查；

2.精神检查；

3.血常规；

4.心电图；

5.脑电图；

6.头颅CT；

7.头颅MRI；

8.量表的评定。

提示：

提问5：根据以上情况，考虑的诊断有：

1.精神分裂症；

2.强迫症；

3.抑郁症；

4.恐惧症；

5.偏执性精神病；

6.人格障碍。

提问6：强迫症的诊断标准中，其病程标准是：

1.符合症状标准至少1个月；

2.符合症状标准至少3个月；

3.符合症状标准至少4个月；

4.符合症状标准至少6个月；

5.符合症状标准至少10个月；

6.符合症状标准至少12个月。

提问7：关于强迫症的叙述哪些正确？

1.强制性思维；

2.强迫观念；

3.强迫意向；

4.强迫行为；

5.强迫情绪；

6.有意识的自我强迫和反强迫；

7.病前癔症性格多见。

提问8：精神分裂症的强迫症状与强迫症的强迫症状的区别哪些正确？

1.精神分裂症患者往往不为强迫症状苦恼，无主动克制或摆脱的愿望；

2.精神分裂症患者对症状常无自知力，无明显治疗要求；

3.精神分裂症的强迫症状内容多荒谬离奇；

4.最主要的特点是分裂症患者具有其他精神病性症状；

5.精神分裂症的强迫症状持续时间长。

提问9：治疗强迫症时，氯米帕明的每日治疗量一般为：

1.100～200mg，分2次服用；

2.100～300mg，分2次服用；

3.150～250mg，分2次服用；

4.200～400mg，分2次服用；

5.300～500mg，分2次服用。

提问10：用氯米帕明治疗强迫症时，以下说法正确的是：

1.一般1～2周开始显效；

2.一般2～3周开始显效；

3.一般治疗不少于4～6周；

4.治疗有效者，一般时间不宜短于6个月；

5.伴有严重焦虑时可用苯二氮类药；

6.一般治疗时间不宜长于6个月；

7.效果与SSRI类抗抑郁药相似，但其副作用较少；

8.一定要从小剂量开始。

提问11：此患者用氯米帕明250mg/d口服，治疗6周，仍无效，可用以下哪种方法？

1.改用丙米嗪；

2.改用SSRIs；

3.合并MAOIs；

4.合并丙戊酸钠；

5.合并卡马西平；

6.合并大剂量抗精神病药；

7.合并电抽搐。

提问12：强迫症患者应用哪些心理治疗方法可能会有更好的疗效？

1.催眠疗法；

2.精神分析疗法；

3.认知行为治疗；

4.人本主义心理治疗；

5.森田疗法；

6.生物反馈疗法；

7.物理疗法。