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已收藏患者男性，21岁，大学生，2006年4月16日首次以“头颈部发胀、不适，话少、自卑、不愿出门2个月”为主诉就诊，2个月来常常感到头颈部发胀、不适，自卑、话少，不愿出门，伴学习成绩下降，有时急躁对父母发脾气，病来有时失眠、饮食大小便自理，有时自己虽然认为自己可能有病，口头答应愿意服药配合治疗，但是不能持久。既往健康，家族史阴性。体检心肺听诊未发现异常、神经系统未见明显的病理体征。精神检查:意识清，问话能答，情绪偏低，多问少答，自诉不高兴，常常头颈部不适、心烦焦虑不安、容易激动，常常不能控制发脾气，交谈不能继续深入进行，未引出明显的幻觉、妄想，自知力部分存在。
提问1:初步诊断应该考虑哪些疾病?
1.精神分裂症;
2.抑郁发作;
3.躁狂发作;
4.躯体形式障碍;
5.强迫症;
6.惊恐发作;
7.人格障碍;
8.脑器质性精神障碍。
提问2:患者入院后在临床上应该首先考虑进行哪些检查?
1.血、尿、粪三大常规;
2.心电图;
3.脑电图;
4.肝功能、肾功能;
5.电解质;
提示：
提示:该患者住院后进行了血、尿、粪三大常规、心电图、肝功能、肾功能、电解质、脑电图检查结果正常。90项症状清单:中度的抑郁症状，轻度强迫、敌对、恐怖症状; Beck抑郁问卷:中度抑郁; MMPI:效度量表L分升高，图形呈V字形，测图相对无效。入院初步诊断为:抑郁症，先后给予氟西汀10～40mg/d治疗4周、帕罗西汀10～40mg/d治疗4～6周、舍曲林50～150mg/d治疗6周、文拉法辛75～225mg/d等治疗8周以上，住院近半年“好转”出院。出院后症状疾病同前，常常不高兴、烦躁、发脾气，怨父母让他住院，诉不但药物无效而且药物副作用较大，因此有时拒绝吃药，父母为了给患者治疗疾病，又多次到太原、北京、上海、南京等地多家精神病专科医院以及心理咨询门诊就诊，又做过多种神经心理检查，数次请多名精神以及心理科专家会诊，先后诊断过“抑郁症”、“精神分裂症”、“躯体形式障碍”、“双相性情感障碍”等，使用过米氮平、舒必利、利培酮、喹硫平、奥氮平、丙戊酸钠、拉莫三嗪等多种药物(具体剂量不详)治疗3年均无效，病情时轻时重，2009年7月6日再次就诊。精神检查:意识清，对答切题，仍诉头颈部发胀不适，不高兴，情绪不稳定，烦躁不安，易冲动，很短时间就对于医师的问话显得不耐烦，未引出幻觉妄想，愿配合检查治疗。
6. 90项症状清单;
7. MMPI(明尼苏达多项人格调查表) ;
8. Beck抑郁问卷( BDI) ;
9.颅脑CT或MRI。
提问3:应该首先考虑排除什么疾病?
1.精神分裂症;
2.抑郁发作;
3.躁狂发作;
4.躯体形式障碍;
5.双相情感障碍;
6.偏执性精神障碍;
7.脑器质性精神障碍。
提示：
提示:患者住院后经颅多普勒检查:双侧流速不对称，右侧中动脉大于左侧中动脉流速值相差20%以上;颅脑MRI的检查:左侧额颞顶叶可见大小14cm×6cm×10cm囊性信号，信号均匀，边界清晰，脑组织受压变形、移位，中线结构明显右移，垂体、脑干及小脑未见明显异常。如图1:
图1 患者颅脑MRI
提问4:此时，应该首先考虑什么疾病?
1.胶质瘤所致的精神障碍;
2.神经鞘瘤所致的精神障碍;
3.颅内转移癌所致的精神障碍;
4.颅内蛛网膜囊肿所致的精神障碍;
5.颅内垂体区肿瘤所致的精神障碍;
6.脑膜瘤所致的精神障碍。
提问5:关于颅内肿瘤引起精神症状的描述下列哪些是正确的?
1.头痛;
2.呕吐;
3.视盘水肿;
4.遗忘综合征;
5.意识障碍;
6.情感症状;
7.精神分裂症样精神病。
提示：
提示:该患者临床诊断为颅内蛛网膜囊肿所致的精神障碍。
提问6:关于颅内肿瘤的治疗措施描述正确的有哪些?
1.手术摘除为主;
2.一旦发现，全部立即手术;
3.胰岛素治疗;
4.部分患者可以化疗;
5.对症治疗;
6.人文关怀;
7.电休克治疗;
8.部分患者可以放射治疗。
提示：
提示:该患者临床诊断为颅内蛛网膜囊肿所致的精神障碍。于2010年7月18日部分切除术、减压术、脑脊液分流搭桥术等。手术后1个月回访各种精神症状消失，除偶尔诉有轻微的头痛外无其他不适;一年后回访工作生活如常人。
提问7:结合本病例体会，在临床实践中造成精神疾病错误诊断的原因有哪些?
1.医生的因素;
2.病史因素;
3.精神疾病因素;
4.该患者不应该到精神科就诊;
5.没有遵循“梯级诊断”原则;
6.没有进行严格的体检;
7.没有进行必要的实验室检查;
8.纯属偶然。
