(一)颅内肿瘤所致的精神障碍

颅内肿瘤亦称颅脑肿瘤，病因不明，肿瘤可发生自脑实质、脑膜、脑垂体、颅神经、脑血管和胚胎残余组织者，称为原发性颅内肿瘤。由身体其他器官、组织的恶性肿瘤转移至颅内者，称为继发性颅内肿瘤。颅内肿瘤的症状归纳为颅内压增高和神经定位症状两方面，有时尚可出现内分泌与全身症状。颅内肿瘤发病多缓慢，首发症状可为颅内压增高如头痛、恶心、呕吐，或为神经定位症状如肌力减退、癫痫等。数周、数月或数年之后，症状明朗，病情加重。也有起病较急的，患者于数小时或数日内突然恶化，陷入瘫痪、昏迷。急性发作者多见于肿瘤囊性变、瘤体出血、高度恶性的肿瘤或转移并发弥漫性急性脑水肿，或因瘤体突然阻塞脑脊液循环通路，致颅内压急剧增高，发生脑疝。

1.临床表现

( 1)躯体症状:

颅内压增高症状:当颅内肿瘤体积超过颅内压调节代偿能力时，肿瘤周围可出现反应性脑水肿，脑脊液循环通路梗阻，或静脉回流受阻，出现颅内压增高症状，头痛、呕吐、视神经乳头水肿被称为颅内压增高的“三主症”，也是颅内肿瘤的主要临床症状。

1)头痛:

80%的肿瘤患者可出现头痛，是最常见的早期症状。因能加重颅内压增高的因素，均可使头痛加剧，故头痛不是诊断颅内肿瘤的主要依据。若临床上出现渐进性加重的头痛，应予以警惕。

2)呕吐:

常与剧烈头痛相伴随，有时可呈喷射性，但非喷射性呕吐也不少见。呕吐与饮食无关，清晨多见。

3)视乳头水肿:

早期无视力障碍，随着时间的延长，病情的发展，出现视野向心性缩小，晚期视神经继发性萎缩则视力迅速下降。视乳头水肿是“三主症”中诊断颅内肿瘤的重要客观依据。

( 2)精神症状:

颅内肿瘤侵犯脑实质，压迫邻近脑组织或脑血管，造成脑实质破坏或颅内压增高，可出现一系列的精神障碍，其中部分患者的精神障碍为首发症状。精神症状的产生与肿瘤的性质、部位以及累及范围有关，也与肿瘤的生长速度有关。精神障碍多见于星形细胞瘤，胶质细胞瘤次之，脑膜瘤常于后期颅内压增高时出现精神障碍。幕上肿瘤比幕下肿瘤较多出现精神障碍，以额叶、颞叶最常见。

精神症状包括急性脑病综合征、遗忘综合征、痴呆、类分裂样症状、类心境障碍及神经症样表现。但不同部位的颅内肿瘤有其不同局灶性症状。

1)额叶肿瘤:

可以表现为随意运动，言语表达和精神活动异常。随意运动障碍，如额叶背外侧面肿瘤可引起对侧肢体共济失调症状;中央前回运动区肿瘤可引起局灶性运动性癫痫，发作时可无意识丧失，而面肌或手指出现阵挛性抽搐。语言表达障碍:左侧额下回岛盖区的肿瘤病变可产生运动性或表达性失语。精神活动异常:额叶肿瘤可引起显著的人格改变，淡漠、迟钝、不关心自己和周围事物，理解力和记忆力减退，道德感丧失，行为放纵和笨拙，表情欣快，幼稚，不负责任，易激惹和缺乏自控能力。额叶肿瘤生长迅速时可以出现器质性木僵的表现，患者在长时间内不活动，缄默不语等。

2)颞叶肿瘤:

由于颞叶和额叶临近且有密切的神经纤维联系，因此此处的肿瘤也可以出现额叶肿瘤的一系列的精神症状。局限性颞叶肿瘤的精神障碍主要包括有沟回发作和发作间歇期的行为情绪改变。沟回发作往往以幻味和幻嗅开始，部分患者伴有眩晕，继之呈迷惘和梦样状态。也可以沟回发作为先兆，伴有精神自动症等。发作间歇可有情绪不稳及强暴攻击行为等。

3)顶叶肿瘤:

顶叶肿瘤常较早可引起运动和感觉方面的体征，可发生高级感觉综合功能和复杂认知活动的障碍。它引起的精神症状较额叶或颞叶肿瘤少。顶叶肿瘤可有抑郁的表现，但人格障碍则较少见。这类患者对自体和周围事物(如衣服)的左右都不能恰当地注意，患者可以出现穿衣动作缓慢，称为穿衣失用症，有时可能会误诊为痴呆或癔症等。

4)枕叶肿瘤:

枕叶肿瘤比较少见，临床上可见同侧偏盲，对颜色的视觉丧失。如为刺激性病灶，可见原始性视幻觉。若枕叶肿瘤累及顶叶和颞叶时可发生复杂的幻视形象。

5)间颅内肿瘤:

肿瘤发生于间脑的深部(如丘脑、丘脑下部和第三脑室附近部位)，可出现较为突出的精神症状。如记忆障碍、智能障碍、人格改变、嗜睡、贪食及周期性的精神障碍等，患者的情绪波动性大，时而情绪高涨，或情绪控制能力减低。局限于间脑的肿瘤可见无目的兴奋和停滞发呆相交替的精神病性发作，每一周期可持续1～2周。第三脑室胶样囊肿患者可有突然开始和突然停止的头痛，谵妄或意识模糊发作。

2.定位症状与诊断

( 1)定位诊断:

主要依靠病史和体格检查，如一侧肢体的局限性运动性癫痫发作，则说明病变在局限性抽搐对侧的皮层运动区;如以运动性失语为主，说明肿瘤在左侧半球额下回后部;如以感觉性失语为主，肿瘤可能在左侧半球的颞上回后部;如无癫痫发作，是以进行性偏身瘫痪为主，肿瘤可能在近内囊区的脑实质内;如患者表现内分泌障碍和双颞侧偏盲，肿瘤常为鞍内肿瘤;一侧肢体共济失调为主，则病变在该侧小脑半球;躯干性共济失调为主，则可能为小脑蚓部肿瘤。

( 2)定性诊断:

即肿瘤性质的诊断，这与定位诊断密切相关，如定位诊断在蝶鞍内，则定性诊断垂体腺瘤可能性最大;如小脑蚓部肿瘤则以髓母细胞瘤最常见;如桥小脑角肿瘤，则以听神经瘤最多见。必须指出，某些部位如大脑前1/3，颞叶前部或枕叶的肿瘤可以长期、甚至始终不出现定位症状，而仅表现颅内压增高。单靠临床表现不仅无法定性，也难以定位，这些不容易显示定位症状的区域被称为脑的“哑区”或“静区”，这就必须借助辅助检查来确诊。

3.实验室检查

　X线平片、脑血管造影、脑室造影、气脑造影等均各有其诊断价值。目前诊断颅内肿瘤理想的辅助检查是CT和MRI，它们不仅能清晰地显示肿瘤位置，也为定性诊断提供重要的信息。

4.治疗措施

( 1)病因治疗:①主要是手术切除肿瘤，手术切除的原则是:良性肿瘤应力争全切除以达到治愈的效果;恶性肿瘤或位于重要功能区的良性肿瘤，应根据患者情况和技术条件予以大部切除或部分切除，以达到减压为目的;②恶性肿瘤或未能全切除而对放射线敏感的良性肿瘤，术后均应进行放射治疗;③恶性肿瘤，特别是胶质瘤和转移瘤，术后除放射治疗外，尚可通过不同途径和方式给予化学药物治疗，即手术后辅以化疗。为提高恶性颅内肿瘤手术后的效果和延长患者生存期，应用放疗、化疗、免疫治疗，统称为颅内肿瘤的综合性治疗。

( 2)对症治疗:主要针对颅内压增高，如应用脱水药物降低颅压;对癫痫发作者应用抗癫痫药物等。因肿瘤位于要害部位，无法施行手术切除，而药物治疗效果不好时，可行脑脊液分流术、颞肌下减压术、枕肌下减压术或去骨瓣减压术等姑息性手术。

( 3)中药治疗:可作为综合治疗的措施之一，适用于一些不适合手术和放、化疗或手术后复发的患者。

( 4)对于肿瘤引起的各种精神症状，在针对病因学治疗的基础上进行对症处理，以免掩盖症状、延误治疗。如精神症状突出，可予以小剂量抗精神病药物治疗。

(二)影像学检查与精神疾病

1.精神分裂症的影像诊断

不仅在分裂症患者的诊治方面有用，而且在其他精神疾病的鉴别诊断中也有重要作用。分裂症患者多见左侧脑室下角扩大，这间接说明它周围脑实质的萎缩。

( 1)脑的形态改变:

精神分裂症是精神疾病中发病率最高的一类疾病。自首次报告精神分裂症患者的脑室扩大以来，许多相同的结果已被揭示。然而，脑室的扩大究竟是从哪一时期开始的，这还是未知的问题。近年来的CT影像研究都支持脑室的扩大是在患者的初期，与患病期限无关，大部分临床研究的资料也支持精神分裂症的发育假说，即CT上的侧脑室下角的扩大、前纵裂池及侧裂池的扩大在发病的早期可被发现。但是在病程迁延中这种形态变化是静止的还是进行性的尚难定论。特别是右脑的额叶、侧裂池的大小与患病时间及严重程度的关系还需作进一步的探讨。

( 2)精神功能的单侧性:

Crow提出精神分裂症的脑变化主要表现在左侧颞回。颞叶内部构造研究表明分裂症组的两侧脑室下角均有扩大，也有左侧海马、扁桃体、海马旁回体积小的报告。Saddath揭示单卵孪生的患病儿两侧脑室、第三脑室扩大，左侧海马及扁桃体体积显著减小。精神分裂症患者脑CT、MRI检查左侧颞叶内构造的改变是确实的，死后脑病理研究也表明了海马旁回神经元的脱落。

Crow单侧化假说的要点是:①分裂症的脑病变是在左半球;②与其说是左侧易感，不如说是左侧发育的提早停止;③左侧大脑半球的控制基因与精神分裂症发病基因可能相同。但也存在疑义如:左半球的变化是相对的; Pick病也有左侧相对选择的倾向;分裂症的左侧半球的损害对言语的获得和右利手的功能无影响。

( 3)临床症状与影像学的关系:

Crow将复杂的精神症状概括为阳性、阴性两大类，并且也从病理学的角度也将分裂症的症状归为两类，即以构造变化为主的阴性症状和以多巴胺受体变化为主的阳性症状。Crow认为:阴性症状的难治状态可能是脑的不可逆性病变的结果。

1)阴性症状与影像:

①形态影像:无论是Crow还是其他研究者都发现分裂症患者的CT呈现侧脑室的扩大，但这种变化与阴性症状无关，而与病前的不适应状态有关。情感平淡及思维贫乏等阴性症状与侧裂池、纵裂池的扩大相关。②功能影像: Liddle等的PET研究表明阴性症状越重，前额叶背外侧脑血流量越低，左顶叶联合区的血流也低，而两侧尾状核的局部脑血流增高。SPECT研究表明，精神运动缺乏综合征患者两侧额叶局部脑血流减少。右侧基底节与左侧丘脑脑血流增加。认为阴性症状与额叶和基底节核区的神经回路密切相关。③生物化学影像: Martinot等用PET对四个月未服药的精神患者进行调查表明:分裂症与健康人之间无差异，阴性症状群者纹状体多巴胺D₂受体密度低。未服药或服药终止的分裂患者，额叶皮层多巴胺受体结合能减低的变化与BPRS量表的高得分呈正相关，这种现象可能说明纹状体及额叶的多巴胺神经功能亢进，最终导致了多巴胺D₂受体向下调节状态。额叶的D₁受体较D₂受体为多，也许在额叶D₁受体与精神功能的关系更为密切。

2)阳性症状与影像诊断:

①形态影像: CT研究表明思维内容异常与左侧的额叶密切相关。MRI研究揭示:两侧海马越小，BPRS阳性症状的得分越高。以阳性症状为主，非一致发病的单卵孪生儿可见到两侧海马的体积差。也有报道颞上回越小，幻听越严重，思维障碍也越明显，左侧扣带回越小，幻觉越重。②功能影像:阳性症状中幻听与左侧的颞叶局部脑血流相关，幻听出现时将标记物注入静脉，用SPECT测定脑血流，结果表明幻听与Broca区血流的增加相关，与左侧扣带回和颞叶血流的增加也有相关。用PET进行幻听时局部脑血流测定表明:两侧的颞叶、左侧的海马、海马旁回及右侧的纹状体呈高活性。McGuire等认为幻听是内部言语的监视功能发生了故障。Liddle把分裂症的诸多症状分为三群，即思维贫乏、现实歪曲或解体。有研究认为:知觉障碍与妄想是有区别的，精神分裂症的疏远感可能与右半球顶叶及额下回的血流增加有关。

( 4)严重程度与形态影像:

CT发现侧脑室扩大多见于重症组。应用PET的研究报告认为，慢性分裂症患者疾病的严重程度与左海马旁回、苍白球的局部脑血流量增多有关。

( 5)抗精神病药物治疗与影像诊断:

①形态影像:根据MRI的测定，典型抗精神病药物诱发了尾状核的增大，非典型的抗精神病药物可以使这种扩大得以恢复;②功能影像:氟哌啶醇( HPD)治疗前后的脑中葡萄糖代谢变化除纹状体、颞叶内部增高外，其他部位均低于正常，停服HPD治疗也揭示纹状体和丘脑糖代谢增加，额叶及扣带回减少。

2.抑郁症的功能影像学表现

功能影像学对抑郁症的研究较多，但结果却不一致，主要原因是对病例来源样本的选择或影像学方法的不一致。另外，患者的服药与否、年龄大小、有无脑血管病或脑变性疾病、抑郁症的表现形式、基础代谢情况、神经内分泌等都是影响结果的因素。影像学研究主要有如下异常:

( 1)额叶异常:

额叶占整个脑容积的40%～50%，它可根据不同的标准划分为许多部分。在正常情况下，认知和情绪活动可使额叶多处功能区血流增加，血流增加的区域可因活动的不同而不同，而在兴奋以外的区域，上述活动则使该区域血流量下降，而被认为是在进行认知或情绪活动时被抑制的作为活动背景的区域。许多研究发现抑郁患者额叶背外侧和背外侧的脑血流和代谢较正常人降低，并且会随着有效的抗抑郁治疗而恢复正常。在单相或双相抑郁患者中，额叶还有一个区域血流减少，代谢降低，即前扣带回腹侧至胼胝体膝部区域。而代谢降低的可能原因是该处皮质减少。同时，该处的代谢并不随着治疗而变化。在未经治疗的原发性单相抑郁患者中，额叶腹外侧、外侧眶回、眶回后中部以及胼胝体膝部前的扣带回前部区域表现为神经生理活动亢进，在进行抗抑郁治疗后，额叶腹外侧部、眶回的活动可恢复正常，而膝前扣带回的活动在治疗后的表现却不同;有SPECT研究报道前扣带回的血流量治疗后比治疗前增加了。

( 2)相关皮质下和边缘结构异常:

前额叶的腹外侧、腹内侧及眶回区域同杏仁核、丘脑中间背核、腹侧纹状体有广泛的联系。上述结构在情感活动中都被涉及。在抑郁症，左杏仁核及中间丘脑的脑血流及代谢有异常增高，而尾状核血流及代谢异常减低。

( 3)其他脑区的异常:

其他脑区的异常结果不很稳定，一些研究发现在外侧颞叶和顶叶存在脑血流和代谢的降低。此外有报道发现抑郁症患者小脑蚓部的脑血流有异常上升。正常人处于焦虑和悲伤时小脑蚓部血流也上升。焦虑患者也有同样现象。局部脑区的血流和代谢可反映局部突触活动。血流和代谢的上升标志着局部突触的递质传递增多，而血流和代谢的降低则反映了递质传递的减少。

影像学研究发现，抑郁的异常部位可涉及部分额叶和颞叶，以及与其相联系的纹状体、皮层和丘脑。目前发现背外侧额叶、眶回、杏仁核、丘脑中部的血流增多，而中部尾状核的血流降低，这提示抑郁症中两个神经通路存在病理障碍:边缘—丘脑—皮层通路，包括杏仁核、丘脑中外侧核及腹侧额叶;边缘—纹状体—皮质—丘脑通路，涉及杏仁核、皮质腹侧以及前一个通路的部分结构。

前额叶和杏仁核之间有兴奋性突触，并且它们分别还与丘脑的中间外侧核相连。这些结构的代谢增高可能反映边缘—丘脑—皮质的通路的递质传递增多。与其一致的是，用外科手术切断这个通路的某些连接而使难治性抑郁症得到改善时，额叶腹侧、杏仁核、丘脑中部的血流和代谢减低了，而抗抑郁药物治疗有效时也可见此情形。然而，这个通路在不同的抑郁亚型中被累及的递质传递过程可能不同。如前额叶的损伤及基底核受损时均可出现抑郁，但两者是不同部位受损，影响递质传递的方式显然也不同。

3.继发性抑郁及神经症的功能影像学研究

　继发性抑郁的影像研究结果与原发性抑郁不同，帕金森病、亨廷顿病或基底核缺血性疾病的患者中，有抑郁症状的和无症状的相比，眶回血流和代谢没有区别或降低，前额叶背外侧部在两种患者之间没有明显差别。

在神经症及其他轻性精神障碍患者中研究代谢与抑郁表现的关系，结果与情感障碍患者的结果类似;在神经性贪食症患者中发现前额叶背外侧代谢出现减弱，并与抑郁出现频率成负相关;在眶回，代谢出现异常增高，并与强迫症状的出现率负相关。这样的关系还见于强迫症患者眶回后部代谢与强迫症状出现率之间以及抑郁症患者的眶回代谢与抑郁观念出现率之间。

另外，可卡因依赖的患者在他们戒药一周时，可同时表现出抑郁症状和戒断症状，此时患者的眶回中部和基底核的糖代谢较正常组增强，与原发性抑郁相比，眶回代谢异常的方向与原发性抑郁相同，而基底核处代谢异常则与其相反。

原发性抑郁和继发性抑郁可能累及的是同样的结构，尽管某些报道显示原发性抑郁与继发性抑郁的这些结构的功能异常方向相反。这些结构进一步支持了通路模式，即情感障碍累及多个结构而非单个结构。

其他与抑郁症状联系紧密的神经精神症状可能也涉及相同的神经通路。例如，眶回—纹状体—皮质—丘脑通路可能与强迫性神经症的病理生理有关，提示抑郁症状与强迫症状有内在联系。另外，原发性强迫症的前额叶腹侧代谢上升，而继发性强迫症的前额叶腹侧代谢下降或无变化，这一点和原发性抑郁与继发性抑郁的关系是一致的。

4.孤独症的脑影像学表现

对于孤独症的结构性脑影像学研究主要集中在评估大脑的不对称性以及测定脑室、脑干和后颅窝的大小等方面。在70年代初期，Hauser等用气脑造影技术研究孤独症患者的大脑结构，发现患者的左侧脑室颞侧角有扩大现象。提示由于海马变平，导致了左侧大脑半球脑实质的缩小，人们推测颞中叶功能障碍可能是本病的一个重要发病因素。随后的CT研究有些发现侧脑室及第三脑室的扩大，而另一些研究表明孤独症患者的脑室体积与对照组之间没有差异。对孤独症的早期尸解和CT研究发现第四脑室扩大，Gaffney用MRI研究也得到证实。研究者认为这种病理现象可能是围绕该脑室的小脑或脑干的形态学改变所造成的。作者还对患者的脑干结构进行了对照研究，发现孤独症组有脑干总面积和脑桥面积都小于对照组。这一研究为脑干与孤独症之间的相关性提供了形态学方面的佐证。

MRI研究表明，孤独症患者小脑蚓叶的正中矢状面面积比正常对照组平均小19%，这一现象与尸解报道互相支持，提示小脑发育不良与某些孤独症的发生可能有关。对孤独症患者的脑结构进行MRI研究，发现部分孤独症患者存在大脑皮质的发育畸形，这些畸形分别见于左右大脑半球，且并不局限在某个皮质分叶中。大脑皮质的发育异常提示在妊娠六个月前神经元向皮层移行过程中存在某种缺损，畸形的分散则表明它们不可能是疾病发生的直接原因，而可能与潜在的发病机制有关。

吕×，男性，20岁，中专文化。2002年2月初出现头痛，服止痛药后可以减轻，常无故旷工，话多，乱购物，声称要办一个大工厂，有10万元存款，要当皇帝，有很多女友，要周游世界，2002年4月份入院。入院查体未发现异常。精神检查:意识清，主动交谈，欣快话多，有音联意联，夸大妄想和被控制感，无自知力。初步诊断为“躁狂症”，用碳酸锂治疗，症状明显缓解，一个月后头痛明显，右侧肌张力增高，巴宾斯基征可疑。

提问1:作为主管医生，根据以上病情应该做哪些检查?

1.头颅平片;

2.地塞米松抑制试验;

3.眼底检查;

4.腰穿;

5. CT;

6.心电图;

7.脑电图;

8.头颅超声。

提示：

提问2:该例患者初步诊断应该考虑哪种病变?

1.精神分裂症;

2.躁狂抑郁症;

3.脑器质性精神病;

4.颅内肿瘤所致精神障碍;

5.偏执性精神病;

6.散发性脑炎所致的精神障碍;

7.脑血管病所致的精神障碍。

提示：

提问3:根据上述情况应该进行什么处理?

1.氯丙嗪50mg，3次/日，逐渐增至300mg/d;

2.止痛药内服;

3.碳酸锂继续内服;

4.颅通定30mg，3次/日;

5.地西泮10mg，3次/日;

6.甘露醇静滴减颅压;

7.氟哌啶醇5mg，肌肉注射，2次/日。

提示：

提问4:根据以上检查，你应该考虑系何种并发症?

1.癔症性痉挛发作;

2.颅内脓肿并发抽搐;

3.颅内出血;

4.颅内感染;

5.颅内肿瘤并发癫痫样发作;

6.蛛网膜下腔出血。

提示：

提问5:癫痫样发作你应该如何治疗?

1.颅通定30mg，3次/日;

2.苯妥英钠100mg，3次/日;

3.输液;

4.止痛片内服;

5.甘露醇静脉滴注;

6.舒必利100mg，3次/日;

7.扑痫酮250mg，3次/日。

提示：

提问6:肿瘤长入第三脑室有什么征候?

1.第四脑室阻塞;

2.蛛网膜下腔阻塞;

3.室间孔阻塞;

4.侧脑室阻塞;

5.脑血管阻塞;

6.颅内压增高。

提示：

提问7:诊断颅内肿瘤，你应该如何治疗?

1.仍然用甘露醇静脉滴注降低颅压;

2.搭桥减压;

3.手术摘除肿瘤;

4.抗癫痫治疗;

5.止痛;

6.支持治疗;

7.放射治疗。

提问8:关于颅内肿瘤的描述下列哪些是正确的?

1.间颅内肿瘤可以出现贪食、记忆障碍;

2.患者出现遗忘综合征时常提示颅内肿瘤在第三脑室;

3.间颅内肿瘤可以出现智能障碍;

4.颞叶肿瘤的精神症状可出现沟回发作;

5.额叶肿瘤的精神症状常可表现为人格改变;

6.额叶肿瘤的精神症状常可表现为同侧偏盲;

7.顶叶肿瘤可以较早出现运动或感觉障碍;

8.运动性幻觉常见于颞叶。

提示：

提问9:颅咽管瘤是如何形成的?

1.神经外胚叶组织形成的;

2.由原始口腔的外胚叶形成的颅咽管上皮细胞发生的;

3.由神经元发生的;

4.由神经胶质细胞发生的;

5.由脑膜组织发生的;

6.由神经鞘发生的;

7.由他处转移的。

提示：

提问10:颅咽管瘤的多发年龄?

1.多发于10岁以下;

2.多发于20岁以下;

3.多发于40岁以下;

4.多发于更年期;

5.多发于老年期;

6.多发于老年前期。

提示：