(一)脑外伤所致精神障碍

脑外伤性精神障碍是指颅脑受到外力的直接或间接作用，引起脑器质性或功能性障碍时出现的精神障碍。闭合性与开放性颅脑损伤是发病主要因素，个体的素质特征及外伤后的心理社会因素有一定作用。闭合性颅脑外伤所致精神障碍尤为常见，开放性颅脑损伤则与远期或慢性精神障碍关系密切。颅脑外伤越重，发生精神障碍的机会越大，持续的时间也越长。意识障碍与间脑和脑干网状激活系统受损密切相关，额叶和颞叶损害易致人格改变和精神病样症状。

1.临床表现

( 1)急性期精神障碍

1)意识障碍:

脑震荡意识障碍程度较轻，可在伤后即发生，持续时间多在半小时以内。脑挫伤患者意识障碍程度较重，持续时间可为数小时至数天不等，在清醒的过程中可发生定向不良。若出现紧张、恐惧、兴奋不安、丰富的错觉与幻觉，称为外伤性谵妄。如脑外伤时的初期昏迷清醒后，经过数小时到数日的中间清醒期，再次出现意识障碍时，应考虑硬脑膜下血肿。

2)遗忘症:

当患者意识恢复后常有记忆障碍。外伤后遗忘症的时间是指从受伤时起到正常记忆的恢复。可出现逆行性遗忘，即指对受伤前的一段经历的遗忘，多在数周内恢复。部分患者可发生持久的近事遗忘、虚构和错构，称外伤后遗忘综合征。

( 2)慢性期精神障碍

1)脑外伤后综合征:

多表现为头痛、头昏、恶心、易疲乏、浑浑噩噩、注意不易集中、记忆减退、情绪不稳、睡眠障碍等，通常称脑震荡后综合征。症状一般可持续数月，有的可能有器质性基础，若长期迁延不愈，往往与心理社会因素和易患素质有关。

2)脑外伤后神经症:

可表现为疑病、焦虑、癔症等表现，如痉挛发生、聋哑症、偏瘫、截瘫等，起病可能与外伤时心理因素有关。

3)脑外伤性精神病性症状:

较少见。可有精神分裂症样状态，以幻觉妄想为主症，被害内容居多。也可呈现躁狂、抑郁症样状态。

4)脑外伤性痴呆:

部分严重脑外伤昏迷时间较久的患者，可后遗痴呆状态，表现近记忆力、理解力和判断力明显减退，思维迟钝。常伴有人格改变，表现主动性缺乏、情感不稳定、易激惹、表情欣快、道德感、羞耻感丧失等。

5)外伤性癫痫:

临床表现除小发作及双侧严重的肌阵挛之外，任何类型的癫痫均可出现，多数患者的发作类型相对固定，少数可有改变。早期及中期癫痫随着时间的推移约有25%的患者在2年或稍长的时间内自行缓解而停止，但晚期癫痫常有加重的趋势，可由局部性发作而演变为全身性发作，严重时可出现记忆力减退、人格障碍、智力低下等表现。外伤累及不同部位所引起的癫痫发作常存在一定的特征。额叶脑瘢痕常引起无先兆的大发作;中央-顶区的病灶多为肢体的运动性或感觉性发作;颞叶损害表现为精神运动性癫痫;枕叶则常有视觉先兆。外伤后早期癫痫常在首次发作之后有一间歇期，数周或数月不等，发作逐渐频繁，在3～5年左右半数患者可能有所好转，或趋于停止。有少数人癫痫发作频繁，甚为顽固，预后较差。

6)外伤后人格障碍:

多发生于严重的颅脑外伤，尤其是额叶损伤时，常与痴呆并存。临床上常见情绪不稳、易激惹、粗暴残酷、固执、自私吝啬、自我控制能力降低和进取心丧失。

2.治疗原则

( 1)急性期的精神障碍:

包括脑震荡及脑挫伤所致精神障碍。急性期处理，如有明显的兴奋躁动患者，在生命体征平稳的情况下，可选用氟哌啶醇或地西泮5～10mg肌注。对于有幻觉妄想者可选用利培酮、奋乃静等抗精神病药物。意识障碍者应卧床休息1～2周，以防止脑震荡综合征的发生。因为家庭纠纷和关注赔偿问题可使症状持续不退，从头颅外伤后到出现脑震荡后综合征常有一段时间，其间可通过预防性心理治疗加以预防。

( 2)慢性缺陷患者的治疗与康复:

脑外伤后神经症、应激障碍，脑外伤性精神病性症状均可以参照各种功能性精神障碍的治疗进行。外伤性癫痫可以选用抗癫痫药物。外伤后人格障碍，可以给予药物、行为治疗和教育训练。外伤后各种慢性精神障碍根据具体表现形式可以对症予以抗焦虑药、抗抑郁药、抗精神病药及情感稳定剂等治疗。慢性缺陷患者康复较为困难，除安排参加工娱治疗、体育活动外，最主要的是恢复患者的自信心，对存在的情绪问题应给予心理治疗。

(二)颅内压增高症

1.病因

各种致病因素引起颅内容积增加，侧卧位腰椎穿刺所测得的脑脊液压力超过2kPa( 200mmH₂O)，即为颅内压增高( increased intracranial pressure)。若出现头痛、呕吐、视力障碍及视乳头水肿等一系列临床表现时，称为颅内压增高综合征( intracranial hypertensive syndrome)。

1)颅腔狭小:多见于颅骨先天性病变和畸形可引起颅腔变小，使脑组织受压，影响脑的正常发育和生理功能，产生一系列的症状和不同程度的颅内压增高。

2)颅内各种血管性疾病:如脑动静脉畸形、血管瘤、脑毛细血管扩张症及丘脑下部、鞍区或脑干等处血管运动中枢附近受到刺激后所导致的急性脑血管扩张(急性脑肿胀)，以及各种类型的严重高血压病等，均可致脑血容量的增加而引起颅内压增高。

3)颅内占位性病变:增加颅内容积是导致颅内压增高的常见原因，颅内血肿和颅内肿瘤是最常见因素，颅内脓肿、颅内肉芽肿及脑寄生虫病亦不少见。

4)脑脊液在脑室系统和蛛网膜下腔循环通路发生阻塞，使脑脊液不能发生置换以缓冲颅内病变造成颅内压增高，脑脊液生成过多或脑脊液吸收减少，都会使脑脊液积聚起来，结果引起颅内压增高，如脑积水等。

2.症状与体征

1)头痛、恶心、呕吐:

头部外伤后出现剧烈头痛、恶心、呕吐频繁时，应当考虑有颅内血肿的可能。

2)意识障碍:

进行性意识障碍为颅内血肿主要症状之一。颅内血肿出现的意识变化过程，与原发性脑损伤的轻重有密切关系。若原发性脑损伤较轻时，伤后无原发昏迷，待血肿形成后始出现意识障碍(清醒—昏迷)。原发性脑损伤略重时，则常能见到典型的“中间清醒期”(昏迷—清醒—再昏迷)。若原发性脑损伤严重，则常表现为昏迷程度进行性加重(浅昏迷—深昏迷)，或一度稍有好转以后又很快恶化(昏迷—好转—昏迷)。总之，原发性昏迷的长短取决于原发性脑损伤的轻重，而继发性昏迷的迟早主要取决于血肿形成的速度。

3)瞳孔改变:

颅内血肿所致的颅内压增高达到一定程度，便可形成脑疝。一侧瞳孔进行性散大，光反应消失，是小脑幕切迹疝的征象之一，系脑疝挤压脑干时，动眼神经受大脑后动脉压迫所致。单侧瞳孔散大多出现在血肿的同侧，若继续发展，脑干受压更加严重，中脑动眼神经核受损，则两侧瞳孔均散大，说明病情已进入垂危阶段。

4)生命体征变化:

血肿引起颅内压增高时，血压随之出现代偿性增高，脉搏徐缓、充实有力，呼吸减慢、加深，血压升高和脉搏减慢常较早出现，颅后窝血肿时，则呼吸减慢较多见。

5)神经系统体征:

系原发性脑损伤的表现。如单纯硬脑膜外血肿，除非压迫脑功能区，早期较少出现体征;硬脑膜下血肿和脑内血肿立即出现偏瘫等征象，是因脑挫裂伤所致。当血肿增大引起小脑幕切迹疝时，则可出现对侧锥体束征。脑疝发展，脑干受压严重时导致去脑强直。

3.辅助检查

1)头部X线检查:

注意观察有无骨折线通过脑膜中动脉和静脉窦沟，一般可以帮助早期诊断。

2) CT扫描:

不仅可以直接显示肿瘤、血肿等占位性病变大小部位和性质。如硬脑膜外血肿CT表现为颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜形或弓形高密度影;急性或亚急性硬脑膜下血肿CT表现为脑表面新月形高密度、混杂密度影，多伴有脑挫裂伤和脑受压;脑内血肿表现为脑挫裂伤区附近或脑深部白质内类圆形或不规则高密度影。

4.处理原则

颅内压增高是许多疾病，特别是颅脑疾病中共有的综合征。最根本的处理原则是去病因治疗。对于外伤、炎症、脑缺血缺氧等原因引起的脑水肿，应首先用非手术治疗，包括给氧、抗生素、高渗性降颅压药物等。由于占位性病变所引起者应采用手术治疗切除病变。由于脑脊液通路受阻而形成脑积水者，可做脑脊液分流手术等。但颅内压增高患者往往情况紧急，有时对确定病因诊断的各种检查来不及进行而患者已处于较严重的紧急状态，此时应先做暂时性的症状处理，以争取时机利用一切可能的检查手段，确定病因后再给予去病因治疗。

( 1)一般对症处理原则:

一旦确诊为颅内压增高的患者，应收留住院观察治疗，床头部略抬高( 15°～30°)，以利于颅内静脉回流。密切注意患者意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、体温等的改变，由此判断病情的变化，以便进行及时的处理。重症患者应做颅内压监护。颅内压监护可直接测量到颅内压的动态变化，根据测量到的颅内压变化的信息，来指导降颅压的治疗。清醒患者给予普通饮食。频繁呕吐者应暂禁饮食，以防引起吸入性肺炎;每日给予静脉输液，其量应根据病情需要而定。一般每日给予液体量不超过1500ml(包括生理盐水500ml)，尿量应维持在600ml以上。输液不宜过多，以免增加脑水肿加重颅内压增高。禁饮食超过3天者应给予补钾。昏迷时间长或不能由口进食者应给予鼻饲流质饮食，以防治水电解质平衡失调。如呼吸道不通畅、痰多难以咳出者，应做气管切开，经常吸痰，保持呼吸道通畅，预防呼吸道感染，减少肺炎的发生。有尿潴留者及时导尿。大便秘结者可用开塞露肛门灌注或用缓泻剂等。

( 2)颅内压增高的病因治疗:

处理颅内压增高的主要目的是为了减轻脑水肿，降低颅内压争取时间进行病因治疗。要使颅内压控制在适当的水平，保证正常的脑灌注压和能量供应，防止或减轻脑移位和脑疝的发生。病因治疗包括非手术和手术治疗两个方面。

1)非手术治疗:

颅内压增高的非手术治疗主要是脱水降颅压治疗，包括各种脱水药物的应用(以下药物均为成人剂量，儿童按公斤体重计算) : 20%甘露醇250ml，根据病情每日可静脉快速滴注2～4次;甘油果糖250ml缓慢静滴，于2小时滴完，每日2～4次;速尿20～40mg，每日静脉注射2～3次，常和甘露醇交替使用;如颅内压增高不严重，也可口服50%甘油盐水。在使用脱水剂过程中应注意水电解质的变化，预防低钾、低钠等电解质紊乱的发生。肾上腺皮质激素:主要在于改善血脑屏障功能及降低毛细血管通透性，常用地塞米松静脉点滴。有关其副作用应加以注意。脑保护剂:脑水肿及颅内压增高时，神经细胞能量代谢障碍，自由基和兴奋性氨基酸的大量生成可直接损伤脑细胞，因此应给予ATP、辅酶A、维生素C、尼莫地平等药物，在应用中可能有一定疗效。冬眠降温降压治疗等;另外对颅内肿瘤有术前或术后的放射治疗和化学药物的治疗、免疫治疗、抗感染治疗、高压氧治疗、抗癫痫治疗以及康复治疗等。

2)手术治疗:

其目的是尽可能进行病灶全切除，争取手术后应能解除或至少部分解除病变对主要功能结构的压迫，为其他种治疗创造条件，如恶性肿瘤的放射治疗和化学治疗等。解除颅内压增高的手术方法，视颅内压增高的性质不同分为两类。①颅内占位性病变:对颅内占位性病变引起的颅内压增高，在脱水降颅内压的基础上，首先应考虑开颅病灶清除术。如颅内肿瘤，应根据其所在的位置和性质，可选用肿瘤全切除术、大部切除术、部分切除术。②脑积水的治疗:不论何种原因引起的阻塞性或交通性脑积水，凡不能除去病因者均可行脑脊液分流术。根据阻塞的不同部位，可使脑脊液绕过阻塞处到达大脑表面，再经由蛛网膜颗粒吸收，以达到降低颅内压的目的，或将脑脊液引流到右心房或腹腔等部位而被吸收。若分流术成功，效果是比较肯定的。常用的脑脊液分流方法有:①侧脑室-枕大池分流术;②侧脑室-右心房分流术;③侧脑室-腹腔引流术;④腰椎蛛网膜下腔-腹腔分流术。

病例摘要1

患者王某，男，22岁，战士。1个月前，因在劳动时不幸被一从3米高处落下的铁架撞击头额部，昏迷约半小时，苏醒后诉头痛、头昏、恶心、欲吐，送入医院就诊。体格检查:未见明显异常发现，颅骨X光平片未发现有骨折，诊断为“脑震荡”，治疗2周，症状缓解后出院。1个月后突然头痛、失眠、记忆减退，有时话多兴奋、爱管闲事，遇事易激怒，不服从管理而再次入院。体格检查:未见明显异常。精神检查:神志清，话多，时而歌唱，自称为大首长，聪明过人，能呼风唤雨，能为民造福，情感欣快，无自知力。

提问1:患者入院后应该做哪些检查?

1.血、尿、粪三大常规;

2.肝、肾功能;

3.腰穿;

4.心电图;

5.胸部透视;

6. WAIS和MMPI;

7.脑电图;

8.地塞米松抑制试验;

9.肥达氏反应;

10.颅骨平片。

提示：

提问2:患者入院后初步诊断应该考虑哪种疾病?

1.精神分裂症;

2.躁狂症;

3.脑损伤所致的精神障碍;

4.反应性精神障碍;

5.颞叶癫痫所致的精神障碍;

6.癔症性精神障碍;

7.颅内肿瘤所致精神障碍。

提示：

提问3:颅脑损伤所致的精神障碍应该与哪些疾病相互鉴别?

1.癔症性精神障碍;

2.中毒性精神障碍;

3.精神分裂症;

4.躁狂症;

5.神经症;

6.癫痫所致的精神障碍;

7.内分泌疾病所致的精神障碍;

8.营养代谢性所致的精神障碍;

9.脑水肿。

提示：

提问4:本患者当前应该进行哪些治疗措施?

1.一级护理;

2.支持治疗;

3.小剂量的氯丙嗪治疗;

4.内分泌制剂治疗;

5.抗生素治疗;

6.电抽搐治疗;

7.谷氨酸口服;

8. ATP口服。

提示：

提问5:脑损伤所致的精神障碍临床上可能有哪些类型?

1.脑损伤所致的意识障碍;

2.脑损伤所致的精神分裂症;

3.脑损伤所致的综合征;

4.脑损伤所致的人格障碍;

5.脑损伤所致的反应性精神障碍;

6.脑损伤所致的痴呆;

7.脑损伤所致的情感性精神障碍;

8.脑损伤所致的精神障碍。

提问6:脑损伤可以出现哪些病变?

1.脑出血;

2.颅内血肿;

3.蛛网膜下腔出血;

4.脑疝;

5.颅内肿瘤;

6.脑部转移瘤;

7.脑挫伤;

8.癫痫发作。

提示：

提问7:患者目前可能发生了何种病情变化?

1.颅内肿瘤;

2.癫痫发作;

3.颅内血肿;

4.脑出血;

5.脑部转移瘤;

6.蛛网膜下腔出血。

提示：

提问8:颅内血肿可以有哪些症状与体征?

1.颅内压增高症状:如头痛、呕吐;

2.内分泌障碍的症状;

3.局灶性神经症状:如失语、失认、偏瘫、癫痫发作等;

4.脑疝症状;如瞳孔散大、意识变化;

5.变性症状;

6.生命体征的改变;

7.脑部血管痉挛或供血不足的症状群。

提示：

提问9:在临床上此时应该如何处理该例颅内压增高的患者?

1.每日生理盐水1000ml静脉滴注;

2.每日5%的葡萄糖注射液1000ml静脉滴注;

3. 20%的甘露醇注射液快速静脉滴注;

4. 25%的山梨醇注射液快速静脉滴注;

5.氯丙嗪静脉滴注治疗;

6. 30%的尿素转化糖快速静脉滴注;

7.地塞米松10～15mg静脉滴注;

8.给氧;

9.冬眠疗法。

病例摘要2

某男，15岁，未婚，学生。2小时前因劝架被殴伤及头部后昏迷，约十分钟后自行苏醒。醒后诉头痛、头晕、恶心呕吐，反应迟钝，记不清与何人打架，发作性的哭闹，易激惹，骂人，喊道:“打死你，打死你!”。夜眠差，恐惧，怕有人来打他，不让母亲离开身边半步，协助送来急诊。既往体健，无过敏史，病前性格内向、做事认真、为人随和，依赖性强，无精神病家族史。提问1:为明确患者的诊断，必须立即让患者做的检查有?

1.头颅CT或MRI检查;

2.血常规;

3.血生化检查;

4.肝、胆、脾超声检查;

5.脑电图;

6.心电图;

7.电解质。

提问2:头颅CT和脑电图均正常。神经系统检查无阳性发现。目前患者最可能的诊断是?

1.癔症;

2.躁狂发作;

3.应激障碍;

4.脑外伤所致精神障碍;

5.分裂样精神病;

6.外伤所致昏迷。

提问3:针对该病合理的治疗方案是?

A.充分休息;

B.使用保护大脑功能的药物;

C.可使用小剂量氟哌啶醇;

D.可使用小剂量奋乃静;

E.使用氯氮平;

F.使用氯丙嗪;

G.暗示治疗。

提示：

提问4:此时患者为?

1.精神分裂症;

2.广泛性焦虑障碍;

3.惊恐发作;

4.创伤后应激障碍;

5.急性应激障碍;

6.适应障碍。

提示：

提问5:为此需采取的主要治疗措施是?

1.抗强迫治疗;

2.抗焦虑治疗;

3.抗精神病治疗;

4.抗抑郁治疗;

5.情感稳定剂的应用;

6.心理治疗。

提问6:你认为下列具体的治疗措施哪些不正确?

A.显著回避性的患者进行行为治疗;

B.创伤性闯入的患者进行EMDR治疗;

C.有病耻感的患者进行支持性心理治疗;

D.抗抑郁剂的使用剂量及疗程应小于抑郁症;

E.药物治疗待精神症状缓解后应立即停用，小剂量短疗程为宜;

F.不能在患者面前反复提起创伤性事件，以免情绪不稳定;

G.药物治疗应是常规的一线治疗，治疗有效后再辅以心理治疗。