(一)癫痫性精神障碍

癫痫是一种常见的神经系统疾病，各种癫痫均可引起精神障碍。癫痫患者所伴发的精神障碍可发生在癫痫发作前、发作时和发作后，亦可在发作间歇期内呈现持续性的精神障碍。有学者按精神障碍发作的特点分为:①体验性精神性发作;②发作性精神障碍;③慢性精神障碍等。癫痫伴发的精神障碍的治疗比较困难，很多情况下，需要精神科、神经内科共同合作，才能达到理想效果。

1.临床表现

( 1)发作前精神障碍:

主要是指癫痫发作的先兆和前驱症状。“先兆”是指癫痫在强直-阵挛发作(大发作)前数秒钟内患者出现的幻觉、错觉、自动症或局部肌肉阵挛抽动等症状，大发作后，常能回忆昏迷前所出现的症状。这些症状的出现常常预示癫痫发作即将到来。如患者可出现全身不适、易激惹、常挑剔或抱怨他人、烦躁不安、情绪忧郁、心境恶劣等，亦可表现为历时短暂的各种异常体验，如各种简单到复杂的幻视、视物变形或躯体感觉性错觉和幻觉，继而有癫痫发作。故又称为精神性先兆。

( 2)发作时或发作后精神障碍:

有研究认为其发作多为颞叶病变引起，故又称颞叶癫痫。包括大发作和小发作时的意识丧失，发作前后出现的精神症状以及各种发作性或非发作性、短暂或持久、意识清醒或不清醒的精神障碍。①自动症:突然发作，目光呆滞，作出一些无目的的自动性动作，如伸舌、咀嚼、走动、奔跑、脱衣服、搬动物件、喃喃自语等，发作持续数秒、数分或十余分钟，发作过后不能回忆。②朦胧状态:是最常见的发作性精神障碍之一，发作突然，有不同程度的意识障碍，患者对环境的认识能力减低，有一定程度的神志模糊，如处梦境，心不在焉以及对过去遭遇的体验。动作缓慢，表情呆滞，理解力及反应迟钝，有时经过很长时间才能理解别人的问话，并伴有持续言语及重复言语。常有丰富而生动的幻觉，主要为幻视。患者有时可能丧失定向能力，对环境完全不能理解，呈谵妄状态。可有情感爆发，惊恐发作或爆发性冲动。朦胧状态持续数小时至数日，有的达数周后突然意识清醒，对发作过程可能完全不能回忆。但是，有时刚刚清醒时对发作过程尚能模糊地、片断地回忆，经过一段时间则完全不能回忆。③神游症:患者突然离开所处的环境，步行或乘车到处漫游，但其行为常常发生紊乱，不注意个人财物，表现呆滞和心不在焉，持续数小时至数日后意识清醒，对发作过程不能回忆。④梦游症:患者从睡眠中突然起床活动，甚至离开住处漫游，呼之不应，不能唤醒。发作通常可持续数分钟，偶可数十分钟，然后自行入睡，醒后完全不能回忆。

( 3)发作间歇期持续性精神障碍:

①病理性心境恶劣:无明显原因突然出现的情绪低沉、苦闷、焦躁、挑剔、抱怨、易激惹。有时激动、狂怒，伴有失去理智的攻击行为，这些情绪改变经过数小时至数日即可消失。②精神分裂症样发作:部分癫痫患者可以出现幻觉、妄想、躁动不安、动作增多，通常持续数日至数周或更长的时间。主要症状为妄想，如关系妄想、被害妄想等，常伴有幻听以及精神分裂症样的思维障碍，情绪易激惹、抑郁、恐惧、焦虑等，有意志减退、攻击行为或紧张症症状，病程持续数月至数年，无自发缓解倾向。③癫痫性人格改变:少数患者经过长期、反复的癫痫发作以后，可引起进行性人格改变。这种改变具有黏滞性和爆发性两类不同表现。思维黏滞，言语啰嗦，行为刻板，难以适应新环境。由于智能方面的狭隘，只注意与自己直接有关的事物，变得以自我中心。情感的变化为容易情感爆发、固执的坏脾气、敏感、多疑、怨恨、搬弄是非、说谎、诽谤，为小事而怀恨且难以消失，可伴有自我辩护，常进行残酷的报复。④癫痫性痴呆:癫痫反复多年发作之后出现的慢性精神改变，表现认知功能障碍和智能障碍或痴呆状态。痴呆者并不多见，常与性格改变同时存在，CT、MRI检查发现弥散性脑萎缩。一般认为癫痫发作频度和智能障碍有关。癫痫的各种发作类型中以频繁大发作患者的智能损害最为严重。有学者报告癫痫发作20年以上的1/2患者出现痴呆，30年以上有的3/4患者出现痴呆。初发年龄愈小，对智能影响愈大。原有的知识逐渐丧失，记忆、注意、理解、判断皆发生障碍，思维贫乏。⑤其他:癫痫患者也常出现焦虑、抑郁以及癔症样表现等。

2.诊断

本病诊断主要依据既往有癫痫发作史，临床精神症状呈发作性，每次发作的表现基本相同，发作时伴有不同程度的意识障碍。躯体和神经系统与脑电图检查十分重要，必要时可做脑部CT、MRI及SPECT等检查。脑电图检查对癫痫的诊断有重要的价值，90%的癫痫患者有脑电图的异常。对于病程长而症状不典型的患者则需要多次重复进行脑电图的检查，必要时可给予抗癫痫药物做诊断性治疗，若精神症状及脑电图在用药后均有改善，则可以作为诊断癫痫的重要依据。

3.治疗

　癫痫性精神障碍的治疗，首先治疗癫痫。一般根据发作类型用药，如大发作和局限性发作，选用抗痫药物的顺序为苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平、扑痫酮或丙戊酸钠;小发作则常用丙戊酸钠、乙琥胺、地西泮或苯巴比妥;精神运动发作则首选卡马西平，其次为苯妥英钠、苯巴比妥、扑痫酮、丙戊酸钠或地西泮;肌阵挛发作则宜选用地西泮、硝基地西泮或氯硝基地西泮。治疗原则:①及早用药，一经确诊原则上应及早用药;②一般主张单一药物治疗，并行血药浓度监测，控制癫痫发作，维持不发作2～3年，再根据情况逐步缓慢减药，若达到完全停药后仍无发作，则可视为临床治愈;③但是当一种药物在最大剂量及足够的疗程不能控制发作，应该换用另外一种抗癫痫药物治疗，如果仍然治疗无效或出现明显的毒副作用，或有两种以上的发作类型时，可考虑两种药物的联合使用;④对少数晚期难治性癫痫经系统的药物治疗无效时，可行手术治疗。在脑皮质电图监测下将脑瘢痕及癫痫灶切除，约有半数以上的患者可获得良好效果。换用药物的原则是:①当某一种药物使用至最大治疗量，血药浓度亦超出正常的范围仍然不能控制发作，或有严重的毒副作用时，需考虑换药;②原则是先加用欲换用的药物，同时两种药物合并使用一段时间(至少超过欲换用药物的5个半衰期时间)，然后逐渐停用原来的药物，停用过程需要数周至数月;③换药宜至少1周以上的交替时间。停药:①应根据发作的类型、既往发作的情况、颅内有无持久性病灶和脑电图异常等来决定;②一般原发性癫痫患者完全控制3～5年后，脑电图正常或癫痫波消失方可以考虑停药;③停药宜逐渐减量，最好在3～6个月内完成;④对于继发性癫痫，有些患者停药困难，个别人可能要终身服用药物。

癫痫所致精神障碍的治疗，对发作间的精神障碍则采用抗精神病药物进行治疗。应注意的是许多抗精神病药物如氯氮平、氯丙嗪等及抗抑郁药物如三环类、四环类等均会诱发癫痫的发作。有智能障碍和性格改变的患者，应加强教育和管理，进行康复治疗。

(二)癫痫发作的国际分类

目前常采用的癫痫的分类( classification of epilepsy)是由国际抗癫痫联盟( International league Against Epilepsy，ILAE) 1981年所提议通过的，现分述如下。

【癫痫发作的国际分类】

1.部分性发作( partial seizures)是指临床发作表现为局灶性或部分性的症状，脑电图提示脑的一个局部或一侧半球起源的癫痫放电。

( 1)单纯部分性发作:发作时患者的意识存在。单纯部分性发作包括:①运动型;②感觉或特殊感觉型;③自主神经型;④精神或情绪改变。目前认为，在其他发作之前出现的所谓“先兆”，即是一种单纯部分性发作。

( 2)复杂部分发作:也称颞叶发作，精神运动性发作。为局部起源的发作，发作时患者伴意识障碍。这种意识障碍可以发生在起病的一开始，也可以由单纯部分性发作发展而来。复杂部分发作时表现为意识的障碍并伴感知、情感、记忆、错觉、幻觉等，同时有愣神、咂嘴及双手的不自主摸索动作称为自动症。

( 3)部分性继发全面化:上述两种部分发作也可能演变为全面性强直阵挛发作或俗称大发作( grand mal)，有时和全面性发作不易鉴别。实际上是一种由局部起始的继发性全面性强直阵挛发作( secondarily generalized tonic-clonic seizure)。

2.全面性发作( generalized seizures)是指临床和脑电图变化从发作一开始就同时累及两侧大脑半球，临床症状是双侧对称的，大部分均有意识丧失或意识障碍。

( 1)失神发作( absence seizure) :分为典型失神发作和非典型失神发作，前者儿童期发病，青春期停止发作，一般不伴智能损害，预后较好。临床表现为突然短暂的失神，此时呼之不应，两眼发直，有时伴眨眼或轻度自动症动作。一般持续几秒或十几秒，一天多时发作十余次或几十次。脑电图在发作时为双侧对称同步每秒三次的棘慢波综合节律，长程爆发出现，在发作期有同样或较短的阵发脑电活动，背景活动正常。非典型失神发作表现意识障碍的发生及终止较缓慢，界限不清晰，多见于弥漫性脑损害患儿，脑电图在发作期表现为较慢的不规则棘慢波或尖慢波。

( 2)肌阵挛发作( myoclonic seizure) :是突发、短促的震颤样肌肉收缩，可累及双侧大面积肌群，表现为全身闪电样抖动，也可累及面部、某一肢体或个别肌群肉跳。脑电图在发作期可出现多棘慢波综合。

( 3)强直发作( tonic seizure) :表现为全身或部分肌肉强烈持续的强直性收缩，不伴阵挛，伴意识丧失，若发作处于站立位可突然摔倒，常常同时突然尖叫，多见于弥漫性脑损害儿童，睡眠时较多。典型发作期脑电图为爆发性多棘波。

( 4)阵挛发作( clonic seizure) :几乎均见于婴幼儿。临床上常被忽视，表现为双侧对称或某一肢体为主的阵挛样抽搐，幅度、频率及分布多变，常合并意识障碍，符合婴儿发作的特征。脑电图变化无特异性，可见慢波、快活动及不规则的棘慢波。

( 5)强直阵挛发作( tonic-clonic seizure) :就是一般所谓的大发作，其临床表现为突然意识的丧失并全身抽搐，典型的包括一开始的强直期及随后出现的阵挛期，持续1～2分钟后患者全身松弛无力、昏睡。醒后有头痛、全身乏力、酸痛等症状。

( 6)失张力发作( atonic seizure) :经常表现为部分或全身肌张力突然降低后的摔倒，典型的为突然的猝倒。发作时的脑电图有些仅仅表现为单发的棘慢波综合，在很多情况下经常看不到明确的特异性放电或仅见动作伪差。

3.不能分类的发作( unclassified seizures)。

(三)癫痫及癫痫综合征的分类

国际抗癫痫联盟( ZLAE)于1989年发表了癫痫及癫痫综合征的国际分类法。与过去的分类相比虽然有很大的不同，但基本原则是相同的，按病因分为特发性( idiopathic)、症状性( symptomatic)及隐源性( cryptogenic)，按部位分为全面性( generalized)及部分性( localizationrelated)。

1.按病因分类

( 1)特发性癫痫( idiopathic epilepsy) :

为一大组癫痫综合征，其主要特点为:①发病与年龄相关性强，儿童及有少年期发病;②发作相对稀少;③脑电图检查背景活动正常;④一般无神经系统阳性体征，精神运动发育及智力正常;⑤神经影像学检查无异常;⑥有自愈的倾向，一般于青春期前后痊愈。

( 2)症状性癫痫( symptomatic epilepsy) :

临床上有如下特点:①年龄相关性不如原发性强;②较为明确的病因;③发作相对较多，甚至癫痫连续状态;④脑电图检查背景活动欠正常;⑤可有神经系统阳性体征及影像学异常;⑥部分患者有精神运动障碍及智力异常;⑦部分患者难治。

( 3)隐源性癫痫:

是指一组原因未明的症状性癫痫。

2.按部位分类

( 1)全身性癫痫( generalized epilepsy) :

是指脑电图具有普遍的、两侧对称性的癫痫样放电，临床发作为全身性发作( generalized seizure)即发作自一开始就是两侧对称的，如失神、肌阵挛、全身强直阵挛发作等。

( 2)部分性癫痫( localization-related epilepsy) :

是指由大脑某一局灶起源的癫痫放电以及临床部分性发作( partial seizure)组成的癫痫。各种不同的部分性癫痫临床表现多种多样。

在确定为癫痫发作后，且已知道癫痫发作的类型，然后又能确认病因，还必须再加上患者癫痫发作的初发年龄、神经系统检查、神经影像检查、引起癫痫发作的诱因，以及病程等而进行癫痫或癫痫综合征的分类。1989年的分类中共有34种癫痫综合征，主要分为以下几类:①特发性全面型癫痫( idiopathic generalized epilepsy) ;②症状性全面型癫痫( cryptogenic generalized epilepsy) ;③特发性部分型癫痫( idiopathic partial epilepsy) ;④症状性部分型癫痫( symptomatic partial epilepsy) ;⑤隐源性部分型癫痫( cryptogenic partial epilepsy) ;⑥不能确定的癫痫( undetermined epilepsy) ;⑦特殊癫痫综合征( special syndromes)。

(四)脑电图检查与精神疾病

在安静、无任何外界刺激的状态下，大脑皮层产生持续的、节律性的电位变化，称为自发性脑电。自发的节律性脑电活动，是大脑皮层锥体细胞及其顶树突动作电位及顶树突突触后电位同步综合波，并有丘脑中线部位非特异性核团(包括中央内侧核、中线核等)起调节作用，而丘脑、脑干网状结构与大脑皮层各部间的兴奋或抑制刺激和反馈作用，决定着脑电活动节律性同步活动。脑电图( electroencephalogram，EEG)是将脑的自发性生物电活动，通过电子放大器放大并记录下来。

1.脑电活动的主要内容

由于EEG波是代表大脑皮质某一区域神经细胞群同步的电位差，它除具有其他电波或光波的特征，如波率、波幅、波形及时相外，还具有出现方式及在各皮质相应区域的分布和对各种刺激的反应性等特征。

( 1)波率( frequencies)

1)定义:

是指某种波在1秒内重复的次数。

2)单位:

次/秒、C/S、CPS、Hz。

3)波率的划分:

δ频带( Delta band) 0. 5～3Hz

θ频带( Theta band) 4～7Hz

α频带( Alpha band) 8～13Hz

ε频带( Sigma band) 14～17Hz

β频带( Beta band) 18～30Hz

γ频带( gamma band)＞30Hz

4)决定波率的主要因素:

①神经元回路的物理性:回路的长短及神经纤维的粗细，以及神经冲动经过的突触的数目;②神经元的不应期:约100毫秒;③神经元物质代谢的速度:突触后电位是在物质代谢过程中形成的，代谢越慢则有长周期的慢波，如老年人;④皮层神经元同步化和去同步化的程度。

( 2)波幅

1)定义:

波幅( amplitudes)是电位差的大小，也即电压的高低，单位为微伏(μV)。

2)波幅的划分:

低幅＜25μV;中幅25～75μV;高幅＞75μV;极高幅＞15μV。

3)波幅变化的方式:

①非常快的突然变化;②几秒到几分钟的短时变化;③几天到几年的慢的变化。波幅的决定因素:①皮层神经元同步化和去同步化的程度;②皮层神经元数量及大小:如枕叶皮层的颗粒细胞体积虽小但数目众多，中央区的细胞数不多但又大又长;③神经元排列的一致性:皮层表面排列一致有规则;第六层(梭形或多形细胞层)神经元多，但排列方向不一致，故波幅前者高后者低;④记录电极与皮层间的距离;⑤神经元兴奋性:兴奋性高波幅高频率快，多见于树突持续性去极化或轴突侧支抑制系统被破坏后。

( 3)位相( phase relation)

1)定义:

是指在一个或多个导联中，脑波的同步性与极性的关系。

2)同时相( inphase) :

在不同的导联，它们的波峰和波谷发生在同一时间。

3)异时相( out of phase) :

在不同的导联，它们的波峰和波谷未发生在同一时间。

4)时相倒置( phase reversal) :

二个波峰方向完全相反，呈180°的异时相。

( 4)波形

1)定义:

波形( wave form)是两个电极间电位差变化的形式。

2)常见的波形:

①正弦波( sinusoidal wave)波的上行及下降支清楚圆滑;②单时相和双时相波( monophasic and diphasic wave) :单时相是一种自基线向上或向下的单一方向的偏转，而双时相波则包括基线上与基线下两个成分;③三相波( triphasic waves) :是基线上、下交替的三个成分，第一相为较小的负相波，第二相为正相波，第三相为高于第一相的负相波，常见于代谢性脑病，特别是肝性脑病，也可见于癫痫、颅脑外伤及朊病毒感染性疾病;④棘波( spike waves) :棘波是一过性明显区分于背景活动的尖峰样波，其时限为20～70毫秒，是多时相的，其主要成分是负性，在负相波之前后有较小的正相波;⑤尖波( sharp wave) :波形与棘波相似，唯一不同的是周期70～200毫秒;⑥复合波( complex wave) :棘慢复合波、多棘波复合波、多棘慢复合波;⑦精神运动性变异型波( psychomotor variant) :是一种带有切迹，波幅5～7μV，4～7Hz的节律性电活动，由两个负相波组成，当中有一正相偏转，呈短至长程出现，多见于中颞区;⑧14Hz及6Hz正性棘波( 14 and 6 Hz positive spike) :见于思睡期，后颞区最著，双侧不一定对称。

( 5)出现方式

1)波( wave) :

以单个形式出现。

2)活动( activity) :

数个相邻的波在频率、波形及位相上有相似之处。

3)节律( rhythm) :

三个以上频率、波形及位相均相同的波连续出现，波幅可有周期性变化。

4)散在( random) :

以单个波的形式无规律出现。

5)偶见( episode) :

在全部描记中仅出现1～2次。

6)周期性( period cycle) :

某种脑电现象呈有规律的时间间隔反复出现。

7)同步性( synchronous) :

两半球相应区或同半球各区内，脑电活动的出现与消失在时间上完全一致。

8)非同步性( asynchronous) :

两半球相应区或同半球各区内，脑电活动的出现与消失无固定的时间关系而且不一致。

9)爆发( burst) :

某种脑电现象突然出现、突然消失并突出背景。

10)高度失律( hyper dysrrhythmia) :

杂乱出现于两半球的不规则不同步高幅慢波、尖波、棘波爆发。

( 6)分布与广度

1)普遍性或弥散性分布:

在同一时间在脑的各个区域或大部分区域出现的电活动，可能在它的分布范围内某个区域的波幅更高。

2)一侧性分布:

出现在大脑半球的一侧或以某一侧为主，大脑的异常位于异常活动存在或正常活动缺乏的一侧。

3)局灶分布:

电活动只出现于头的某个区域，若波及邻近区域则波幅相对较低。

( 7)反应性

1)定义:

反应性是指通过各种方法诱致的正常和异常的EEG改变。

2)方法:

①睁闭眼试验;②过度换气;③光或其他感觉刺激;④警醒水平的变化。

2.正常脑电波形

( 1)安静、闭目和觉醒状态下所见的波形

1)正弦波或类正弦波。

2)半弧状波。

3)锯齿状波:亦为α波的一种类型，可分为三种:①双峰或切迹型α波;②变异型慢α波;③青年性后头部慢波。

4)后头部孤立性慢波:为出现于一侧或双侧后头部的呈三角形的大慢波，常左右不对称，多见于儿童和青年，若和α波混在一起样子像尖慢波，易被误诊。

5)复形波与多形波:前者指在某种较慢的波上重叠有较快的波，后者是指波形不规则的波。

6)双相波与多相波:一个波具有相连两个不同相位的偏转成分者称为双相波，两个以上者称为多相波。

( 2)睡眠时所见的波形

1)驼峰波:

是正常人浅睡期顶区出现的3～8Hz的双驼峰样的高幅波，又称为顶尖波。

2)睡眠纺锤波:

多见于正常人中睡期的12～14Hz的波，呈纺锤状，枕部较明显，左右对称。

3) K-综合波:

系在浅睡晚期或中度睡眠期，给予某一刺激，经过一定的潜伏期( 50～100毫秒)，出现双相或三相孤立性大慢波后，接着出现的12～14Hz的σ节律，称觉醒反应。

( 3)外界刺激及精神活动时所见的波形

1)中央μ节律( rolandic Murhythm) :

是出现在中央或中央顶区的7～13/s的弓形节律，是频率和波幅与后部α节律相似的节律，但其分布及反应性则与α不同，多数是双侧性的，也可双侧交替出现;μ节律睁眼时不受抑制，在感觉刺激和随意运动时抑制，在运动或刺激的对侧半球抑制更为明显。

2)κ节律:

是位于前颞的α频率范围的节律，首先由Laugier和Liberson( 1937)报道，后来一些学者的研究，认为此种节律，不是真正的大脑节律，而可能是眼球向侧方的震荡所致的眼动伪差。

3)λ波:

是在观看复杂图形或图片时，出现在枕区的以正极性为主的双相或三相的三角形波，或锯齿状波。又称枕部功能性棘波，与视觉诱发电位有明显的相关性。

4)功能性棘波:

中央区功能性棘波和顶区功能性棘波，前者是受光线刺激后在中央区的左右不对称的正相棘波，为中央区受刺激后兴奋性增高的一种表现;后者系受听、触、视觉刺激后在顶区出现的一种负相棘波，刺激强度越大越明显，并伴有α波的抑制。

3.异常脑电波形

( 1)棘波( spike) :对于棘波的解释应考虑如下因素:

1)波形:不应根据棘波大小来判断癫痫的严重程度。

2)空间分布:在儿童，枕部棘波一般是良性的。

3)年龄:要区分一些与年龄相关的棘波的临床意义。

4)精神状态:散在性棘波可见于睡眠清醒周期的任何阶段。

5)与相似的生理波区分:4岁以后的儿童在Ⅰ～Ⅱ期睡眠中顶尖波可表现为棘样。

6)与伪差的鉴别:真正的棘波具有重复性，因此只出现一次的棘样波不能被确认。

( 2)尖波( sharp waves) :也是一种一过性明显区别于背景活动的尖峰样波，其主波通常也是负性的。其与棘波不同之处在于它的时限大于70毫秒，为70～200毫秒，其上升支一般较陡，而下降支较坡。

棘波和尖波在神经生理上是密切相关的现象，两者均为爆发放电，它们的出现高度提示癫痫，然而两者均可发生在无癫痫发作病史的人，但尖波很少以普遍同步爆发形式出现，而棘波、棘慢复合波、多棘慢复合波常以普遍爆发形式出现。

( 3)棘(尖)慢复合波:由一个棘(尖)波及一个2～5Hz的慢波组成，波幅100～200μV，最高可达500μV，不同频率的棘慢复合波有完全不同的临床意义。

( 4)三相波:此波三次通过基线。第一相为较小的负相波，常为尖波，第二相为正相波，波幅常较高，第三相为负相波，波幅高于第一相。在三相波中第二相波幅最高，频率为2～3Hz;三相波最常见于代谢性脑病，如肝、肾衰竭以及各种原因的缺氧，均出现于意识障碍时以及背景活动异常时。

( 5)高幅失律:杂乱出现于两半球的不规则不同步高幅慢波、尖波、棘波爆发，主要见于婴儿痉挛。

( 6)慢波爆发。

( 7)两指手套波:系在睡眠中出现的一种异常波形，由一快波和一慢波构成，其形状如两指手套。按快波周期的长短可分为三型。

4.正常脑电图

( 1)正常成人清醒期EEG

1)α型脑电图:占80%。

2)β型脑电图:占6%，低幅快波为主。

3)不规则型脑电图:占4%，α波不规则，波形欠一致，波幅低，调节调幅不好。

4)低幅脑电图:占10%，α波、β波及慢波均为低幅，整个导联波幅均＜20μV。

( 2)正常成人睡眠期EEG

1)按脑电图的变化分期:

①抑制期:主要为a波抑制;②涟波期: 18～22Hz的低幅节律和4～7Hz低幅θ节律的混合出现;③峰波期:在中央区及顶区出现3～8Hz的双驼峰样的高幅波，又称为顶尖波;④峰锤混合期:在峰波后出现的一种12～14Hz且有规律的纺锤波，见于顶中央区及其他部位;⑤锤波期:峰波逐渐消失而被锤波代替;⑥丘波期:锤波消失，慢波增多。

2)按睡眠深度分期:

①思睡期:又称入睡期，受检者似睡非睡或刚刚入睡，相当于抑制期;②非常浅睡期:受检者已入睡，相当于涟波期和峰波期;③浅睡期:相当于峰锤混合期及锤波期;④中睡期:相当于锤丘混合期;⑤深睡期:相当于丘波期。

3)按眼球运动及睡眠深度分期:

①非快速眼球运动睡眠( non-rapid eye movement sleep，NREM) :又称正相睡眠( OS)、慢波睡眠( SWS)、同步睡眠( SS)、安静睡眠( CS)和无梦睡眠( NDS)等，又分S1～S4期;②快速眼球运动睡眠( REM) :又称异相睡眠( PS)、快波睡眠( FWS)、去同步睡眠( DS)、活跃睡眠( AS)和有梦睡眠( DS)等。

4)正常成人的睡眠程序及分配:

开始睡眠时先出NREM睡眠，有一个较短的S1、S2期，然后有一个较长的S3、S4期睡眠。约经45～90分钟NREM睡眠后第一次进入REM睡眠，持续约10～30分钟。以后每隔90分钟左右按上述程序重复一次，但持续时间可逐渐延长。正常成人的睡眠时间一般7～8小时，故上述循环约5次左右，即NREM睡眠约占睡眠时间的80%(其中S1约占10%、S2约占50%、S3+S4约占20%)，而REM睡眠则约占20%左右。

5)睡眠的功能:

①NREM睡眠的功能:此期睡眠有利于机体消除疲劳，恢复体力。该期睡眠时精神活动不完全停止，如唤醒大多不能回忆，有少数声称正在思考日间所想问题，梦话发生在此时，内容大多是与白天活动有关事物。与NREM睡眠有关的睡眠障碍如夜尿症、梦游、夜惊，几乎都发生在NREM睡眠，由第三、四期向第一个REM睡眠移行时，此时垂体的各种促激素分泌较多，特别是生长激素的分泌在第三、四期达最高峰，故儿童应早睡才有利于生长。②REM睡眠的功能:是比较特殊的睡眠状态，大脑的活化程度和清醒状态相似，脑代谢与氧血流量增加，大部分脑区神经元活动增加，EEG表现与觉醒时类似，REM期除眼肌和中耳肌，其他肌肉张力极低，眼睑闭合后出现双眼球往返快速的眼动。自主神经功能不稳定，呼吸浅快不规则，心率增快，血压波动，瞳孔时大时小，体温调节功能丧失。REM睡眠期阴茎或阴蒂勃起，各种感觉功能显著减退。

( 3)影响脑电波的因素:

影响脑电波的因素很多，但引起的改变与因素之间并无特定的关系。脑电图随年龄、意识状态、体内生理改变、精神活动、外界刺激和脑组织的病理变化等因素而改变。正常婴儿、儿童、成人、老年人脑电各不相同。清醒、睡眠、昏迷时脑电图也各异。能引起神经细胞代谢过程降低的因素，如缺氧、体温降低、血糖减少、睡眠状态、甲状腺功能低下等都可导致脑生物电出现慢节律;相反，能引起神经细胞代谢过程增强的因素，如体温升高、甲状腺功能亢进等则引起脑电节律加快，脑部病变如缺血、水肿等可出现慢节律，肿瘤、血肿等可无电活动;刺激性病变可引起异常癫痫放电。此外精神活动(思维、计算……)、外界刺激、用药等均可起脑电生理及病理反应(如抗精神病药物可使脑电α活动减少，快波、慢波增多)。

( 4)脑电图视觉分析的诊断:

在全面分析脑电图后，提出结论意见(或作诊断)时，必须结合临床特征加以判断。对复查的患者，应与以前的脑电图进行比较，作出是否好转、恶化或无变化的结论。若难以作出结论时，可提出作进一步检查。

1)正常成人清醒时脑电图诊断标准:

在正常记录下，以下标准可作为诊断成人( 20～60岁)正常脑电图的参考:①以α波及β波为主，分布正常(α波主要分布于枕、顶区，β波主要分布于额、颞区) ;②左右对称，α波幅差枕区一般不超过50%，其他部位一般不超过30%;频率差一般不超过2Hz;③α波在睁眼、感觉刺激、精神活动时有衰减反应;④波幅;α波幅一般不超过150(μV) ;β波幅一般不超过30(μV) ;⑤慢波:只有少量、散在θ波(指数占10%以下)，波幅20～40Hz主要见于颞部，δ指数＜5%，波幅＜20(μV)，无连续性高幅δ或θ波;⑥不出现棘波、锐波、棘慢综合波等病理性发作波。

2)成人异常脑电图的诊断标准:

表现为普遍性或弥漫性异常的脑电图称为广泛异常。按异常轻重可分为轻度、中度、重度异常。凡具有下述标准的任何一项者，即可作相应的诊断。

A.广泛轻度异常脑电图:①α波不规则、不稳定，调波调幅欠佳，频率变化大于2Hz;两侧α波频率不对称; 8Hz波稍多;α波幅两侧差超过30%;生理反应不明显。②β波增多，波幅增高，达50～100μV。③θ波增多，以阵发出现，波幅增高，达50～100(μV)。④δ波稍多，散在出现。⑤出现少量棘波、尖波、棘慢综合波。

B.广泛中度异常脑电图:①α波变慢，以8Hz波为主，或α波消失;②两侧α波频率、波幅明显不对称;③α波泛化或前移;④以中波幅的θ波占优势;⑤中波幅δ波成节律出现;⑥较多的异常波。

C.广泛重度异常脑电图:①α波消失或有少量8Hzα波;②广泛中高波幅的θ或δ节律，或其间伴有高波幅β;③异常波呈节律出现或反复爆发;④出现周期现象、爆发抑制或呈低平脑电图。

脑电图异常仅限于大脑半球的一侧或某一局部时称之为局限性异常。常见的病灶性异常波有慢波、棘波、棘慢综合波及平坦波。对脑部病变的定位有较大意义。

5.脑电图在精神科的应用

多年来，许多学者研究了精神患者的脑电图，发现精神患者的异常EEG比率明显高于正常人。Gibbs( 1977)检查了1000例，总异常率为39. 6%。如果不计那些未肯定异常的波形，其肯定异常的比率仍有25%，而对照组619名正常人的异常率则只有6%。Struve( 1977)检查了547例，其中有肯定异常的占20. 4%。Gibbs所报道的精神患者中的异常脑电波形如下:①14和6波/秒正相棘波( 13. 5%) ;②6波/秒的棘波和其他波的综合( 1. 5%) ;③小尖波( 9. 4%) ;④各部位的棘波( 8. 3%) ;⑤手套型波( 4. 4%) ;⑥棘波样活动( 1. 8%) ;⑦阵发性慢波( 1. 8%) ;⑧局部慢波( 4. 4%) ;⑨快波( 3. 3%) ;⑩弥漫性慢波( 0. 9%)等。但这些异常多为非特异性异常的脑电图，因此，EEG检查对诊断精神病的意义是有限的。

20世纪60年代随着电子计算机技术的发展，许多学者对脑电波的各种成分进行定量分析，这对研究精神疾病脑电图的方法上是个飞跃，如脑电图频谱分析、振幅积分分析、周期分析、相干相关函数分析以及脑电地形图等，并且研究了精神患者在不同状态时的脑电变化，如睡眠脑电、各种心理活动时，病态思维时及精神药物治疗前后的目测及定量脑电图。

近二十多年来国内外学者对精神疾病的自发脑电、诱发脑电、药物定量脑电、脑电地形图等都做了研究，得出了—些可靠的结果，可作为临床诊断及鉴别诊断的参考。

( 1)精神分裂症( schizophrenia) :

是以基本个性改变、思维情感意志行为明显失调和思维情感行为间的分裂、精神活动和现实环境的不协调为主要临床特征的一种最常见的精神病，病因尚未阐明。

在早期脑电图的研究中异常的发生率差别较大，报告内容也不一致。有研究报告精神分裂症脑电图无任何不正常，或在部分患者中仅发现α波减少，快节律占优势，有的发现节律失调，有的发现慢波增多及爆发慢波等。20世纪60年代我国学者观察到精神分裂症脑电图α波减少及α波幅低、散在性慢波、节律不整、左右半球不对称等，未发现特异性变化。

随着计算机的发展，许多学者研究了精神分裂症脑电图的定量分析，最有影响的是美国Itil( 1972)等，他们考虑到既往研究中的缺点，如精神分裂症诊断标准不一致问题、患者治疗用药干扰问题、缺乏相匹配的对照组、对脑电图评价的标准问题，以及缺乏对脑电图定量分析等。他们改进了以上的缺点，对成年精神分裂症、儿童精神分裂症及高危儿童(其父或母患有精神分裂症者) 3组与之相匹配的3组正常对照组进行了目测及定量脑电图分析，发现两组患者及高危儿童组与对照组都有明显差异，均表现为较多的β活动、较少的α活动及较多的δ活动，并认为去同步化的高频脑电图可能是精神分裂症的脑电生物学的表现，设想成年及儿童精神分裂症者和高危儿童可能处于一种过度觉醒( hyper-vigilant)状态。日本学者Toshiro Miyauehi等( 1990)也报道了类似结果。

20世纪70年代后，我国学者对精神分裂症患者定量脑电图做了许多研究，发现患者也表现为β频段功率增多、α频段功率减少及δ频段功率增加，认为精神分裂症患者因各种内外因素作用使大脑皮质功能受损，慢波增加、α波减少，大脑皮质对皮质下抑制减弱，失去对皮质的控制，皮质下兴奋传导增多产生低电压高频快波，进而产生精神分裂症过度觉醒状态。同时患者α频段相干性降低，说明患者α频率同步性不良。α频段信息流左侧α活动方向从头后部流向前头部，正常人左右侧α活动均由前头部流向后头部，反映患者大脑半球功能不对称，左半球有功能损害。以上结果对深入探讨精神分裂症脑电病理生理及临床有重要意义。

( 2)情感性精神病( affective psychosis) :

既往又称躁狂抑郁性精神病，是以显著而持久的情绪改变、情绪的高涨和低落为基本临床相，伴有相应的思维和行为的改变，有反复发作的倾向，间歇期正常，临床可分为躁狂症及抑郁症(内源性抑郁)，病因不明。

从Berger起，研究者们曾报道情感性精神患者的脑电图无特殊异常。以后若干研究报道情感性精神患者的脑电图有非特异性异常，并提出有20%～40%不正常范围的脑电图，大多数患者的α节律频率为10Hz或更低，而躁狂症则倾向于较高，由躁狂转为抑郁或相反时，脑电图未随临床相的变化而改变仍出现α节律。与精神分裂症相比有较多的α节律，但频率较慢。

我国对内源性抑郁患者脑电图研究发现，为δ频段功率增加，α频段功率减少，治疗好转后β活动增加可能与情绪改善有关，故脑电图表现为觉醒不足，或激活性降低。睡眠脑电图表现为NREM睡眠障碍，REM睡眠潜伏期缩短以及第一个REM周期中REM密度增加，但认为NREM睡眠异常也可发生在其他精神病中，而后者可能为内源性抑郁患者睡眠脑电的特征表现。

( 3)神经症( neurosis) :

又称神经官能症，主要表现为精神活动能力降低，如注意力不集中、记忆力减退、思维与工作效率降低，以及情绪波动与烦恼、体感性不适增加，体格检查无器质性基础。病前有一定素质与人格基础，起病与工作学习负担过重或精神应激因素有关。临床分类有神经衰弱、焦虑性神经症、抑郁性神经症、癔症、强迫性神经症等。

神经衰弱的脑电图表现为脑电活动α节律少、慢α节律较多、波幅较低，如患者有焦虑、恐惧、紧张情绪时，可出现较高波幅β于额、顶部，或重叠在α波或低幅θ波上，对光刺激可无反应、延缓反应或反应不稳定。

癔症的脑电图大多数正常，α节律出现稳定，β活动稍多。癔症性失明患者睁眼时α出现抑制，感觉障碍者当给予针刺激时多可见α抑制，癔症性耳聋者觉醒时对声刺激有反应，在轻睡眠时对声刺激可出现觉醒反应的K-综合波，癔症性瘫痪、抽搐发作或癔症性意识障碍时的脑电图一般不出现异常波。以上脑电图的表现可作为与器质性疾病的区别。但也有作者报告癔症脑电图α频率较慢，有时在枕部出现θ波，对光戊四氮诱发阈值较低，显示癔症患者脑生物电发育过程的不成熟及功能的脆弱。另外也有作者报道不同临床相的癔症也各有不同的异常脑电图。

强迫性神经症的脑电图异常率较高，异常波可见发作波、6Hz及14Hz正相棘波、慢波等。也有报告为正常脑电图。

焦虑性神经症的脑电图与焦虑很有关系，在焦虑状态时脑电图α节律减少及快活动占优势，特别在脑中央明显，平时记录的脑电图波幅也稍低，也有记录到慢波的。

( 4)注意缺陷与多动障碍:

又称儿童多动综合征( hyperkinetic syndrome)，是指发生于儿童时期，主要表现为与其年龄不相称的注意力明显不能集中、活动过多、任性冲动和学习困难的一组综合征。

近年来国内外学者对儿童多动综合征的脑电图进行了较多研究。目测所见除非特异性异常外，还出现局限性或散在各脑区的棘波、棘慢波、尖慢波，但经兴奋剂哌甲酯治疗后减少或消失，并发现非正常分娩组异常的脑电图多。定量脑电图分析，儿童多动综合征较正常儿童有较高波幅的δ和θ活动，较少α活动及β活动，即异常波主要为与年龄不符的慢波增多，故认为儿童多动综合征脑电图是一种非特异性的慢活动增多，α波及快波减少，表现为大脑皮质觉醒不足及大脑神经系统发育迟缓。经随访观察，大多数儿童多动综合征随年龄的增长，脑电图有不同程度的改善，临床表现也有了改进。

李某，男，24岁，初中，未婚。3个月来发作性不认识家人，焦虑不安，发脾气、冲动、打人、乱跑，在当地医院就诊，具体诊疗不详，病情好转。1个月前因为劳累病情再次加重，间断出现胡言乱语，诉感觉到地球要爆炸了，电视上演的节目内容都是在演他自己，恐惧、心烦、冲动、打人、毁物，有时说不想活了，有时还连续数小时，神志不清，不认识家里的人，清醒基本如病前情况，在当地医院按“精神分裂症”，服氯丙嗪、氯氮平等治疗10多天(剂量不详)，症状不见好转，今来就诊。

提问1:根据患者目前情况，首诊医生在接诊时应该重点询问哪些相关病史?

1.疫区的生活史;

2.病前有无脑外伤的历史;

3.起病前、后人格变化情况;

4.既往有无类似发作史;

5.职业史;

6.家族中有无类似病史;

7.病前有无颅内感染史;

8.智能发育情况。

提问2:进行精神检查的目的是什么?

1.获取必要的医疗信息以便确立正确的诊断;

2.从完整的人的角度全面了解患者;

3.了解患者所处的环境，以便侧面了解患者的隐私;

4.形成良好的医患关系;

5.向患者进行初步的精神卫生知识宣教，让患者了解自己的病情;

6.发现患者的违纪行为;

7.注意提高患者的依从性。

提问3:造成精神疾病诊断不一致的原因有哪些?

1.患者自身差异;

2.观察差异;

3.地域差异;

4.信息差异;

5.表达差异;

6.治疗差异;

7.标准差异;

8.时间差异;

9.机会差异。

提问4:在国际上常用的诊断标准系统中，关于多轴系统诊断正确的是:

1.采用不同层面或维度来进行诊断的一种诊断方式;

2.将器质性精神疾病与功能性疾病分开诊断;

3.在DSM系统是五轴诊断，但是以轴Ⅰ和轴Ⅱ诊断为主;

4.轴Ⅰ:临床症状群;

5.轴Ⅱ:个性障碍及发育障碍;

6. CCMD-3采用五轴诊断;

7.轴Ⅲ:躯体疾病或状况;

8.多轴诊断系统就是等级诊断;

9. DSM-Ⅳ中关于精神分裂症的亚型分类保留了传统的单纯型的诊断。

提示：

提问5:作为现场医生对此急症应该立即作何处理?

1.防止坠床损伤;

2.立即肌肉注射利血平;

3.将毛巾或手帕等物塞入齿间;

4.扣好衣领、腰带;

5.保持呼吸道通畅;

6.保护下颌、四肢，防止关节脱臼;

7.解开衣领、腰带;

8.立即吸氧。

提问6:关于癫痫及癫痫所致的精神障碍临床描述正确的是?

1.反复发作性的昏迷;

2.反复发作性的精神障碍;

3.指反复发作脑神经原异常放电而引起的一过性、发作性的临床综合征;

4.大部分有遗传史;

5.脑电图有棘波、棘慢波的发放是诊断的重要依据;

6.原发性癫痫发作间期神经系统无阳性体征;

7.临床上对智能、人格无特殊影响。

提问7:关于癫痫所致的精神障碍临床发作类型描述正确的是?

1.发作前精神障碍;

2.癫痫性智能障碍;

3.发作间期精神障碍;

4.癫痫人格改变;

5.精神分裂症样障碍;

6.发作时精神障碍;

7.发作后精神障碍;

8.自动症;

9.朦胧状态;

10.其他。

提问8:关于癫痫发作的国际分类正确描述是?

1.部分性发作;

2.全面性发作;

3.简单部分性发作可以没有意识丧失;

4.全面性发作大部分伴有意识丧失;

5.精神运动性发作属于癫痫的持续状态;

6.复杂部分发作可以存在意识障碍;

7.发作后持续伴有高热就是癫痫的持续状态。

提问9:关于癫痫发作的治疗正确描述是?

1.治疗的目标是控制发作;

2.使获得最佳的生活质量;

3.单一用药;

4.联合用药比单一用药能迅速控制症状;

5.症状控制后一年就可以停药;

6.密切观察药物的不良反应;

7.开始剂量要足够大;

8.症状控制后脑电图正常是停药的依据;

9.由于药物的副作用大，所以不能长期用一种药，要定期更换。