脑血管病所致精神障碍是在脑血管壁病变基础上，加上血液成分或血流动力学改变，可造成脑出血或缺血，导致精神障碍。一般进展较缓慢，病程波动多呈阶梯样，常因卒中引起病情急性加剧，代偿良好时症状可缓解，因此，临床表现多种多样，但最终常发展为痴呆。根据起病形式、病变损害部位以及临床表现等特点可以分为急性脑血管病所致精神障碍、皮层性血管病所致精神障碍(多梗死血管性痴呆，以皮层病变为主)、皮层下血管病所致精神障碍以及皮层和皮层下血管病所致精神障碍等。脑血管病所致精神障碍临床上以血管性痴呆( VD)最为常见，现在详述如下:

1.病因机理和危险因素

( 1)病因:

①动脉粥样硬化;②动脉炎，包括感染性、结缔组织病性脉管炎等;③血液系统疾病和血液流变学异常:如高脂血症、高蛋白血症、红细胞增多症、血小板减少性紫癜等;④血流动力学改变:如高血压、低血压、心力衰竭、冠心病以及心房纤颤等;⑤其他:如颈椎病等导致的脑供血不足等。

( 2)病理改变:

VD的肉眼可见大脑有局限性或广泛性萎缩，伴脑膜肥厚粘连等。神经影像学和尸体解剖发现VD有多种病理形态学改变:①多发性脑梗死型痴呆是双侧大脑中动脉、大脑后动脉等供血范围内的皮质和皮质下白质及基底节散在多发大梗死灶;②关键部位梗死型痴呆，是丘脑、海马、角回及额叶底面、双侧大脑半球或主侧半球等中、小梗死或缺血灶;③小血管梗死型痴呆，如宾斯旺格病( Binswanger’s disease)伴有多腔隙状态以及多发皮质-皮质下小梗死灶、多发小出血灶或梗死瘢痕引起皮质颗粒萎缩症。

( 3)病理机制:

脑血管病所致精神障碍的病因是脑血管的病变，其发病机制非常复杂，是多种脑血管疾病的结果。主要病理过程是在脑血管壁病变基础上，加上血液成分或血流动力学改变，导致脑缺血性或出血性病变。有人认为多发小梗死灶对痴呆发生有重要作用，小梗死灶越多，出现痴呆的机会越多;也有人认为痴呆的发生与脑梗死的容积有关，当容积超过50ml时常发生痴呆。

( 4)危险因素:

一类是无法干预的因素，如年龄、遗传等。另一类是可以干预的因素:如①血压异常:主要是血压增高，它是脑血管病变最重要的危险因素之一，不论年龄大小以及任何一种类型的脑血管病与血压增高等密切相关;②心脏病:如风湿性心脏病、急性细菌性心内膜炎和心律失常等均增加脑血管病的发病机会;③糖尿病:如糖尿病患者发生脑血管病的危险性比血糖正常者高一倍;④吸烟、酗酒等。

2.临床表现

血管性痴呆的早期症状表现为头痛，头晕、肢体麻木、失眠、乏力、耳鸣等较为常见。此外患者可有注意力不集中、记忆力下降、情绪不稳、易于激动、自我控制能力减弱、情感脆弱以及轻度抑郁等。血管性痴呆的认知功能损害常有波动性，开始可能仅出现近记忆障碍，但在相当长的时间内自知力存在，能知道自己有记忆力下降等，患者常试图努力弥补，如准备备忘录等，有的为此产生焦虑或抑郁等。患者的智能损害(痴呆) :早期多为局限性认知功能损害，如计算、命名困难等;而一般的推理、判断以及人格等可能相对保持较好。智能损害进一步发展，即可以进入典型的痴呆状态，有明显的情绪不稳，激惹性增高，可以因为微不足道的事而哭泣或大笑，称为“情感失禁”。晚期可以出现强制性哭笑，或情感淡漠及严重的痴呆状态。部分患者可出现感知觉障碍及思维障碍，产生各种妄想，如关系、被害、疑病、嫉妒、被窃妄想等。在疾病不同时期患者常常可以有局限性神经系统症状体征，如假性延髓性麻痹、构音困难、吞咽困难、中枢性面瘫、程度不同的偏瘫、偏盲、失语、失用或失认、癫痫发作、尿失禁、共济失调及锥体束征等。病程呈跳跃性加剧和不完全缓解相交替的所谓阶梯式进行为特点。可以长达数年甚至更久。最终多数患者因反复出现急性脑血管病发作或冠心病发作或继发感染死亡。

3.诊断与鉴别诊断

诊断要点:①有高血压和脑动脉硬化的证据;②有短暂脑供血不足或卒中发作史;③起病相对较急;④波动性病程阶梯性进展;⑤早期临床表现以情绪不稳和近记忆障碍为主，人格在较长时间内保持完整;⑥常伴有脑局灶性损害体征;⑦神经影像学有特殊异常发现;⑧可以排除其他病变造成的结果，如阿尔茨海默病等。

4.治疗

( 1)针对脑血管病治疗(可参考其他书籍神经病学有关章节) ;

( 2)针对动脉粥样硬化、高血压等躯体并发症治疗(可参考其他书籍内科学有关章节) ;

( 3)针对精神障碍的治疗:对兴奋躁动、幻觉、妄想常选用抗精神药物治疗，躁动者可对症给予以利培酮、奥氮平、喹硫平等新型抗精神病药物。严重兴奋者也可以给予小剂量的氟哌啶醇等肌肉注射，但不宜用药过久。抑郁、焦虑症状明显时可以给予抗抑郁或抗焦虑剂，抗抑郁应选用新型的抗抑郁剂，以免加重对认知功能的损害等。

孔某，女，76岁。因“急起兴奋，易激惹，乱语20小时”入院。患者于20个小时前无明显诱因突然兴奋，话多，自语、自笑，整夜不眠，长时间不停说话，内容多为死去人的事，有时自称为“主席的夫人”，拒绝饮食饮水。大小便未见异常。平素体健，否认高血压、心脏病、糖尿病等病史。体格检查:神志清，T 36. 0℃，P 81次/分，R 20次/分，BP 96/70mmHg。发育正常，营养中等，自行步入病房，查体合作，心肺检查无异常。伸舌稍左偏，余颅神经无异常。眼底检查: A∶V= 1∶2，角膜上缘有老年环。四肢肌力、肌张力正常。四肢腱反射减退，未引出病理反射及脑膜刺激征。

提问1:此次就诊你应该首先考虑诊断为哪些疾病?

1.癔症;

2.急性脑血管病所致精神障碍;

3.高血压脑病;

4.抑郁症;

5.脑梗死;

6.躁狂症;

7.创伤后应激障碍。

提问2:住院后你应该进行下列哪些检查?

1.详细的神经系统检查;

2.肝、肾功能;

3.腰穿;

4. HAMD、HAMA;

5. SCL-90;

6.血脂、血糖;

7.脑电图;

8.颅脑CT或MRI;

9.心电图。

提示：

提问3:根据患者表现及辅助检查等现在基本上可以确诊哪一种疾病?

1.多发梗死性痴呆;

2.急性脑血管病所致精神障碍;

3.晚发性精神分裂症;

4.老年期躁狂症。

提问4:脑血管病所致精神障碍有哪些临床特点?

1.有脑血管病的证据;

2.病程为进行性加重;

3.病程为阶梯性加重;

4.有神经系统损害的体征;

5. Hachinski量表评分一般小于4分;

6. Hachinski量表评分一般大于7分;

7.早期多发生人格改变;

8.精神症状的与脑血管病疾病相关;

9.一般无智能损害。

提示：

提问5:脑血管病所致精神障碍可以进行哪些治疗?

1.氯丙嗪75mg/次，3次/日;

2.氯氮平25mg/次，3次/日;

3.米安色林30mg/次，1次/日;

4.舍曲林50mg/次，1次/日;

5.利培酮0. 5mg/次，2次/日;

6.抗凝治疗:如阿司匹林50mg/d;

7.改善脑循环等药物的应用;

8.支持对症治疗。