患者，女性，77岁。患者于40天前不慎摔倒，当时臀部着地，即感腰部疼痛，并活动受限。于当地医院就诊，行X线片检查示：T₁₂、L₂、L₄椎体骨折，经保守治疗疼痛不能缓解，患者不能坐或站立，时间稍长就会疼痛难忍，必须卧床。为求进一步诊治来我院就诊并收入院。既往患有支气管哮喘30余年。1年前曾因外伤致L₄椎体压缩骨折，保守治疗后好转。查体：脊柱呈后凸畸形，腰部活动明显受限，腰背部叩痛明显，T₄椎体棘突压痛明显，双下肢活动感觉正常，病理反射未引出。辅助检查：X线片示：T₁₂、L₂、L₄椎体压缩骨折、骨质疏松、退行性骨关节病等（图1）。MRI：①T₁₂、L₂压缩性骨折并局部骨髓水肿，L₂可疑部分骨质囊变，T₁₂部分椎体骨质向后突出，局部椎管狭窄，脊髓受压；②L₄陈旧性压缩性骨折；③胸腰椎退行性骨关节病，序列不稳，轻度反弓；④L_1/2～L_3/4椎间盘膨出。

图1 胸腰椎术前正侧位X线片

【治疗原则】

该患者合并有严重骨质疏松症，低能量损伤即导致其T₁₂椎体极度压缩骨折，导致胸腰段脊柱后凸畸形，T₁₂后壁后突，局部椎管狭窄，硬膜囊受压。同时致L₂椎体屈曲压缩骨折。另外，患者1年前即有L₄椎体陈旧性压缩骨折，患者胸腰段疼痛剧烈并后凸畸形、活动受限，但无明显神经压迫症状，考虑患者多节段脊柱损伤，稳定性较差，骨质疏松严重。综合分析制订治疗方案为T₁₂椎体后凸截骨矫形、长节段椎弓根内固定并植骨融合术，L₄椎体行单侧球囊扩张椎体后凸成形术。

患者入院后完善相关术前检查，无明显手术禁忌，遂于全麻下行T₁₂椎体后凸截骨成形、T₁₀～L₃椎弓根内固定并L₄椎体成形术。

麻醉成功后，患者俯卧位，腹部垫空，消毒铺单。T₁₀～L₄后正中切口，切开皮肤、皮下组织，沿棘突两侧骨膜下剥离椎旁肌，显露T₁₀～L₄两侧关节突关节和横突。T₁₀、T₁₁两侧椎弓根，分别拧入直径5mm、长度40mm椎弓根钉。L₁～L₃两侧椎弓根分别拧入直径6.5mm、长度45mm椎弓根钉，其中L₂和L₃拧入螺钉之前经椎弓根椎体内注射骨水泥4.5ml，起到强化固定作用。L4椎体经左侧椎弓根入路，行球囊扩张，后凸成形，注入骨水泥5ml。椎弓根螺钉打入后透视见位置满意，然后行T₁₂截骨。将T_11/12两侧关节突关节切除，T₁₂棘突和椎板的上半部分切除，显露脊髓硬膜囊，注意保护，经T₁₂两侧椎弓根行椎体截骨，将T₁₂椎体后壁上半部分切除。截骨时两侧轮流用短棒单边固定，防止脊柱不稳定造成脊髓损伤。截骨完成后，安置固定棒，利用固定棒进行后凸矫正，将棒固定于两侧椎弓根螺钉上。T_11/12截骨两侧椎弓和椎板间行人工骨植骨。透视见内固定物位置满意，后凸矫正角度满意，L_2～4椎体内骨水泥无渗漏。冲洗伤口，留置引流管，逐层关闭切口并包扎。

术后2周开始在胸腰骶支具保护下下床行走，支具佩戴3个月。同时积极给予全身抗骨质疏松药物治疗。

【随访结果】

术后3天患者疼痛明显减轻，但仍有腰背部疼痛。复查X线片可见脊柱后凸畸形矫正满意。术后2周戴支具下地行走，术后1个月疼痛基本消失。术后半年复查，可行走，无明显疼痛，X线片可见脊柱无后凸。