患儿，女，21天，体重4kg，因“嗓子呼噜3周”入院。曾于当地医院按先天性喉软骨软化治疗无效，足月剖宫产。入院查体无其他先天性畸形，安静时呼吸音稍粗，可闻及轻度哮鸣音，哭闹时加剧，有轻度三凹征，无缺氧及发绀。电子喉镜提示先天性会厌囊肿。颈部B超显示舌根区域囊肿1.3cm×1.1cm×1.0cm。入院诊断为先天性喉软骨软化；先天性会厌囊肿。入院后行穿刺抽液未能抽出液体，吸氧及对症治疗后3天拟行会厌囊肿切除术。

患儿入手术室后SpO₂ 95%（吸空气），HR 142次/分，RR 25次/分，静脉注射丙泊酚10mg，患儿入睡，面罩辅助呼吸无气道梗阻，吸入8%七氟烷，氧流量8L/min，1分钟后行气管插管，第一次直喉镜置入未能窥视声门退出，另一高年资麻醉医师第二次在会厌下盲探气管插管，插入后未见胸廓起伏，PET CO₂不显示，听诊无呼吸音。于是拔除气管导管。此时SpO₂开始迅速下降，最低至20%左右，HR逐渐下降最低达40次/分。迅速加压给氧，心肺复苏，静脉注射阿托品0.2mg，HR无明显改善，随即静脉注射肾上腺素0.4mg。1分钟后，HR上升至180次/分，SpO₂上升至98%，第三次通过直喉镜成功插入3.0mm（ID）普通气管导管（无套囊）。听诊双肺呼吸音清晰，PET CO₂显示65mmHg。术中吸入七氟烷浓度3%，手术时间10分钟，术毕入麻醉后恢复室。30分钟后患儿完全清醒，顺利拔除气管导管。患儿术后5天治愈出院，随访无麻醉相关并发症。