十二指肠球后溃疡是指发生于十二指肠球部环形皱襞远端的消化性溃疡，是消化性溃疡中比较少见的一种类型，以症状重，并发症多，内科治疗效果差和术前确诊较为困难为其特点。多发生在十二指肠降部后内侧壁、乳头近端，乳头以下罕见。十二指肠球后溃疡具有十二指肠球部溃疡的症状特征，但疼痛较重而持久，可向右肩放射，更易出现出血、穿孔，由于部位较靠下，器械检查更易漏诊。药物疗效欠佳。十二指肠球后溃疡由于诊断比较困难，常被漏诊、误诊或延误诊断。文献报道，球后溃疡发病率占十二指肠溃疡发病率的0.1%～5.8%，而尸体检查诊断者则达5%～20%。患者发病年龄均较十二指肠球部溃疡者为高。

十二指肠的血供主要来自胰十二指肠上动脉和胰十二指肠下动脉，胰十二指肠上动脉是胃十二指肠的分支，又分为胰十二指肠上前动脉和胰十二指肠上后动脉，分别沿胰头前后与十二指肠降部间沟内下行。胰十二指肠动脉是肠系膜上动脉的分支，也分为前后两支，沿胰头前后与十二指肠水平部间沟内上行，分别与相应的胰十二指肠上前、后动脉吻合，形成前后两动脉弓，于腹腔动脉和肠系膜上动脉间形成广泛动脉吻合网。由于胰头和十二指肠均由此两动脉供应，因此不可能单独切除胰头或十二指肠，十二指肠周围丰富的动脉吻合网，要靠外科结扎或动脉栓塞1～2支主要血管，达到控制十二指肠后壁溃疡出血是非常困难的。此外，十二指肠上部尚有来自胃十二指肠动脉的十二指肠上动脉和十二指肠后动脉以及胃网膜右动脉和胃右动脉的小分支供应。

十二指肠球后溃疡的并发症主要有上消化道大出血和梗阻，其次是穿孔和阻塞性黄疸。上消化道出血以便血为主，量大及反复发作为其特点，同时可伴有呕血。据文献报道，球后溃疡并发出血发生率为39%（球部溃疡为19.1%），且多表现为反复出血。这与球后段血供直接来自胰十二指肠上动脉和胰十二指肠下动脉，血管大而径路直，加以溃疡面不断受酸性食糜刺激有关。因此出血量大且不易凝成血痂，容易反复出血。

十二指肠球后溃疡的治疗方法包括药物治疗、内镜治疗、选择性动脉栓塞和手术治疗。随着内镜技术和器械的不断进步，目前内镜下治疗已成为首选的方法，根据不同的情况可单独或联合使用内镜下注射止血、钛夹止血、氩离子凝固术或热探头止血等。

一般情况：患者苏××，男，56岁，第一次急诊胃镜检查时间2012-05-20 01:00，第二次急诊胃镜检查时间2012-05-20 13:00。

主诉：黑便3天、呕血13小时。

简要病史：患者入院前3天排糊状黑便，伴面色轻度苍白，就诊于当地某医院，滴注药物（具体不详），仍有排黑便，量少。于入院前13小时伴呕血，为暗红色血液，总量约600ml，伴昏厥，经对症、输液治疗，于入院当日下午再次呕血一次，鲜红色，量约600ml，并伴头昏、皮肤黏膜重度苍白，予输血后转入我院。转院途中又再发呕血及排血便。

患者既往无吸烟、饮酒史。否认肝炎病史，发病前无NSAIDs服用史。

入院时体格检查：P 124次/分，BP 82/52mmHg。神志淡漠，重度贫血貌，四肢冰凉，腹部无阳性体征。急查血常规Hb 54g/L。患者于急诊科予快速输液、输血，迅速收入ICU病房，行中心静脉插管后继续予快速输血、补液。

患者于入院后6小时休克纠正后行第一次急诊胃镜检查。镜下见胃腔内少量暗红色血液，十二指肠降段上部近球降交界处见一大小约0.4cm×0.6cm的溃疡，形态规则，底深，表面见血管裸露，周围黏膜水肿，无皱襞集中，予1︰10000肾上腺素盐水注射病变部位。并予留置胃管。

患者于入院后18小时胃管内引流出鲜红色血液物，排暗红色血便2次，量约2000ml，伴面色苍白、大汗淋漓，BP 70/40mmHg。予输液、输血后行第二次急诊胃镜。胃腔内大量凝血块，十二指肠降部活动性出血，在内镜前端安置透明帽，在镜下予1︰10000肾上腺素盐水注射后出血控制（图1）。治疗后行病理检查，病理报告为慢性溃疡。

于入院第5天复查胃镜，示溃疡上覆有白苔，基底干净，无活动性出血。

A.带透明帽的治疗胃镜检查见血液从幽门口涌出；

B.在十二指肠降部见活动性出血灶；

C.经内镜下注射后，出血控制，溃疡病灶中央可见一血栓头；

D.充分止血后，冲水确认没有活动性出血，明确出血病灶为一溃疡性病变

图1 十二指肠降部活动性出血内镜下注射止血术