患者男，52岁，因“言语少、口角歪斜12小时”于2006年5月12日入院。入院前12小时家属发现患者口角左歪，言语减少，记忆力下降，不能正确回答问题，无肢体无力、头痛、头晕、恶心、呕吐。既往因心肌梗死行心脏搭桥手术。吸烟30年，饮酒20年。

入院查体：血压120/80mmHg（左上肢），130/80mmHg（右上肢）。心律齐，心前区未闻及杂音。双侧颈部、锁骨上窝未闻及血管杂音。双侧桡动脉、双足背动脉搏动对称。神经系统查体：神清，构音欠清，反应迟钝，判断力、定向力、计算力、记忆力均显著下降，右侧中枢性面舌瘫，四肢肌力5级，肌张力正常，感觉查体双侧对称，双侧病理征阴性。

辅助检查

（1）颅脑MRI（2006年5月13日）：左侧基底节区、尾状核头、岛叶及皮层下白质多发急性脑梗死，液体反转恢复像（FLAIR）示右侧基底节、双放射冠、脑干小软化灶（图1）。

（2）DSA（2006年5月14日）：右颈内动脉起始至虹吸部长段重度狭窄，约达95%，左颈内动脉起始处局限性狭窄约达90%，左颈内动脉虹吸部C5段狭窄约达40%，左颈总动脉上段狭窄约达30%；前交通动脉开放；右侧后交通动脉开放供应右侧前循环（图2）。

图1-1

图1-2

图1 双侧颈内动脉重度狭窄患者颅脑MRI液体反转恢复像（FLAIR），示左侧基底节区、尾状核头、岛叶多发高信号，提示脑梗死（箭头）

图2 双侧颈内动脉重度狭窄患者DSA图像

A、B：左侧颈内动脉支架置入术前右颈内动脉起始至虹吸部长段重度狭窄，左侧颈内动脉起始段局限性重度狭窄；C：术后狭窄段管径部分改善（箭头）

（3）TCD（2006年5月13日）：左颈内动脉起始段重度狭窄、右颈内动脉血流极慢；双侧大脑中动脉（MCA）呈低血流速、双大脑后动脉代偿增快。

诊断：脑梗死、动脉到动脉栓塞、低灌注/栓子清除下降、极高危分层、双侧颈内动脉重度狭窄、陈旧心肌梗死（心脏搭桥术后）。

诊疗经过：患者入院后给予抗血小板聚集、他汀类药物稳定斑块等，并于5月18日行左侧颈内动脉支架置入，术后DSA显示左侧颈内动脉狭窄段管径部分改善（见图2），TCD示左侧颈内动脉流速较术前降低，同侧MCA血流速度较术前明显增快，部分伴涡流、杂音；同侧大脑后动脉血流速度较术前明显下降；右侧MCA血流速度较术前增快。术后患者无头痛、恶心、呕吐，无新发肢体无力、麻木。围术期持续尼莫地平静脉泵入，根据血压调整泵速，血压维持在120～130/80mmHg左右；同时为了评估术后高灌注发生风险，于支架后当日、1日、2日、3日和5日多次行TCD检查，动态观察左侧MCA流速变化。术后左侧MCA流速明显增快，但均未到术前的1倍以上（图3）。术后1周患者出院，反应迟钝、言语不利均好转，口角无明显歪斜。

图3 双侧颈内动脉重度狭窄患者TCD监测图像：与术前相比，左侧MCA血流速度明显增快，但未到术前的1倍以上

A.术前左侧MCA平均血流速度为41cm/s；B.术后当日（60cm/s）；C.术后第1天（68cm/s）；D.术后第2天（66cm/s）；E.术后第3天（60cm/s）；F.术后第5天（54cm/s）

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