患者男，71岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清6天”急诊以“脑梗死”于2009年8月8日入院。患者于6天前夜间起床排尿时突然出现右侧肢体无力，右上肢不能抬起、抓握，右下肢不能行走，同时伴有言语不清，但能理解家人说话。当时无头痛头晕、恶心呕吐、无发热，无视物旋转、视物成双，无吞咽困难，急到我院就诊，诊断为“脑梗死”，急诊给予抗血小板聚集、改善循环等治疗，症状略有好转，可与家人交流，右上肢可抬起，右下肢可行走。为求进一步诊治以“脑梗死”入院。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脂代谢紊乱等病史；吸烟50余年，40支/天；饮酒40余年，3两/天（1两=50克）。

查体：双侧血压140/80mmHg，心肺听诊正常，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。神经系统查体：神清，语利，双瞳等大等圆，直接及间接对光反射存在，眼动充分，未见眼震，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟稍浅，咽反射存在，伸舌居中，转颈耸肩对称有力，右上肢肌力5级，右下肢肌力4级，左侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，右侧腱反射稍活跃，右侧Babinski征（+），余病理征未引出。双侧深浅感觉查体对称，指鼻及跟膝胫试验尚稳准，颈软，脑膜刺激征阴性。美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）3分。

辅助检查

实验室检查：血、尿、便常规检查正常，凝血象、ESR检查正常；血脂：甘油三酯1.34mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.81mmol/L。同型半胱氨酸44.81μmol/L。口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance Test，OGTT）：空腹血糖9.99mmol/L，半小时血糖13.95mmol/ L，1小时血糖18.26mmol/L，2小时血糖21.78mmol/L，3小时血糖17.12mmol/L。糖化血红蛋白8.4%。

24小时动态血压：白天血压平均129/76mmHg，夜间血压平均125/76mmHg，收缩压最高白天146mmHg，夜间133mmHg，舒张压最高白天105mmHg，夜间84mmHg；白天22.7%收缩压＞140mmHg，舒张压4.5%＞90mmHg，夜间71.4%收缩压＞125mmHg，舒张压42.9%＞80mmHg。

影像学检查：颅脑CT（2009年8月2日）：左侧放射冠可见点片状低密度影，双侧脑室旁密度减低。

颅脑MRI（2009年8月3日）：双侧脑室旁、双底节区、双侧放射冠区、右侧丘脑可见多发点片状长T₁、长T₂信号影，DWI示左侧放射冠区可见小片状高信号（图1、图2）。

颈部血管超声（2009年8月4日）：左侧颈内动脉起始处狭窄70%～90%。双侧颈动脉硬化，多发斑块形成，右侧锁骨下动脉近段多发斑块形成（右侧颈总动脉干部13.3mm×2.0mm低回声斑块，左侧颈总动脉干部3.1mm×1.7mm强回声斑块，右侧颈总动脉分叉处颈内动脉可见15.3mm×2.6mm混合回声斑块，左侧颈总动脉分叉处颈内动脉可见17.2mm×2.4mm混合回声斑块，右侧锁骨下动脉近段可见7.9mm×2.7mm等回声斑块。

图1 磁共振横断面平扫T₂加权像，显示患者双侧脑室旁、双侧基底节区、双侧放射冠区、右侧丘脑可见多发点片状长T₂信号影(箭头)。CHIPS量表评分64分

A.半卵圆中心层面（4分）；B.放射冠层面（4分）；C.高外囊层面（24分）；D.低外囊层面（32分）

图2 磁共振横断面平扫T₁加权像，显示内侧颞叶和海马轻度萎缩（箭头）

增强磁共振血管成像（CE-MRA）（2009年8月11日）：左侧颈内动脉起始部狭窄；双侧颈内动脉海绵窦段及海绵窦前段粗细不均，符合脑动脉硬化表现；左侧锁骨下动脉信号不均匀。

数字减影血管造影（DSA）（2009年8月24日）结果：左侧颈内动脉C₁段狭窄，狭窄率约70%；右侧颈内动脉C₄段狭窄，狭窄率约60%，狭窄长度约3mm；左侧椎动脉V₁段狭窄，狭窄率80%，狭窄长度约5mm。

量表评测

影像学评分：卒中操作早期急性卒中分级CT评分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS）13分；Blennow量表评分2分；Fazekas量表评分3分；胆碱能通路白质量表（Cholinergic Pathways Hyper Intensities Scale，CHIPS）评分64分。

认知功能评测

（本例患者为初中学历）简易精神状态量表（MMSE）25分（总分30分）。其中定向力得分9分（总分10分）；即刻记忆3分（总分3分）；注意力与计算力4分（总分5分）；回忆能力得分2分（总分3分）；语言能力、重复、三步命令、阅读均满分；书写/复制交叉五边形0分（总分1分）。

蒙特利尔认知评测量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）17分，经校正后得分18分（总分30分）。其中视空间与执行功能1分（总分5分）；命名3分（总分3分）；注意5分（总分6分）；语言2分（总分3分）；抽象0分（总分2分）；延迟回忆0分（总分5分）；定向力6分（总分6分）。

阿尔茨海默病评估量表认知部分（Alzheimer’s disease assessment scale—cognitive subscale，ADAS-cog）12分（总分70分）。其中单词回忆测试6分（总分10分）；物体和手指命名0分（总分5分）；命令1分（总分5分）；结构性练习2分（总分5分）；意向性练习0分（总分5分）；定向力1分（总分8分）；单词辨认测试：2分（总分12分）；回忆测试指令0分（总分5分）；口头语言表达能力0分（总分5分）；找词困难0分（总分5分）；口头语言理解能力0分（总分5分）。得分越高说明认知损害越重。

额叶功能评定量表（frontal assessment battery，FAB）15分（总分18分，各分项最高分均为3分）。其中相似性（概念化）2分；语言流畅性3分；运动程序（程序化）2分；矛盾性指示（对干扰的敏感性）3分；做与不做（控制与抑制）2分；抓握行为3分。得分越高说明认知损害越轻。

诊断

入脑前动脉狭窄伴脑梗死，左侧颈内动脉系统、动脉粥样硬化性；

双侧颈动脉硬化多发斑块形成；

右侧锁骨动脉近段多发斑块形成；

左侧颈内动脉C₁段狭窄，狭窄率约70%；

右侧颈内动脉C₄段狭窄，狭窄率约60%；

左椎动脉V₁段狭窄，狭窄率约80%；

左侧颈内动脉C₁段狭窄血管内支架置入术后残余狭窄率10%；

高同型半胱氨酸血症；

卒中后非痴呆认知障碍；

2型糖尿病；

脂蛋白代谢紊乱。

诊疗经过：入院后完善相关检查，给予氯吡格雷抗血小板聚集，羟乙基淀粉扩张血容量，阿托伐他汀降脂稳定斑块，并给予降血糖药物治疗。于2009年9月4日在局部麻醉下行左侧颈内动脉C₁段狭窄血管内支架置入术，术前给予氯吡格雷及阿司匹林片双联抗血小板1周，术后DSA显示残余狭窄率约10%。术后建议患者双联抗血小板3个月后改为单用氯吡格雷长期口服，出院时NIHSS评分0分，肢体肌力恢复正常，无面瘫。

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