患者男，61岁，山东人，因“左侧肢体无力20余天”于2008年4月24日由当地医院转入我院。

患者于入院前20日在接电话时突发头晕，伴有左侧肢体无力，无视物旋转及视物成双，无耳鸣，持续约20分钟后自行缓解。3日后，患者早晨起床后出现左侧肢体无力，但尚能行走及持物，约半小时后左侧肢体无力加重，不能行走，遂送往当地医院，诊断考虑为“脑梗死”，给予奥扎格雷钠、神经节苷酯、胞二磷胆碱等药物治疗及康复治疗，经治疗后患者症状稍有好转。入院前4日患者左侧肢体无力加重，并出现右侧上肢无力，说话语音低，语速慢，反应较迟钝，进食少，为进一步诊治遂来我院，门诊以“脑梗死”收入院。

患者自发病以来神志清楚，表情淡漠，饮食欠佳，睡眠良好，偶有小便失禁，大便正常，体重无明显变化。患者病前几日曾有左下肢水肿，发病当日有左下肢疼痛。

既往史

高血压史10余年，最高血压180/120mmHg，口服硝苯地平缓释片10mg/d，平时血压130/80mmHg；冠心病病史10余年，4年前行经皮冠状动脉支架置入术；2型糖尿病病史8年；长期吸烟史。

神经系统查体

1.血压

右上肢130/90mmHg，左上肢120/80mmHg；神志清楚，语音低沉，计算力差，反应迟钝。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射灵敏，眼球各方向运动充分，无眼震。双侧额纹对称、面纹对称，伸舌居中。双侧软腭对称，上抬有力，咽反射存在，双侧转颈、耸肩有力。左侧上肢肌力5级弱，左侧下肢肌力4级弱，右侧肢体肌力5级，左侧上肢肌张力高，左手呈强握状，四肢腱反射存在（左＞右），双侧掌颌反射阳性，左侧Babinski征阳性，右侧Babinski征可疑阳性。左侧面部针刺觉减退，左侧偏身针刺觉及音叉振动觉减退，共济运动检查不合作。颈软，布克征阴性。双侧颈动脉及锁骨下动脉听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样血管杂音，向颅内传导。

2.颅脑CT（入院后第2天）

脑内多发梗死灶；右额点状高密度影（图1）；右侧颈内动脉C7段动脉壁钙化灶［外院颅脑CT结果（2008年4月20日）：右侧脑室前角旁低密度影，伴有出血］。

图1 颅脑CT见脑内多发梗死灶伴出血（箭头）

3.MRI（入院后第2天）

脑内多发异常信号影，缺血梗死灶，右额顶伴渗出可能性大；快速FLAIR：双侧小脑半球、双额顶枕、双侧室旁可见散在高信号影。DWI：双侧小脑半球、双侧额顶枕叶可见散在异常信号影（图2）。表面弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）：左额顶、右额可见散在低信号影。梯度回波（gradient-recalled echo，GRE）：右额顶可见低信号影。磁共振血管造影（MRA）：左侧椎动脉显示不清，双侧胚胎型大脑后动脉，余各大血管走行、分布未见异常，血管粗细欠均匀。

图2 颅脑MRI（DWI）显示双侧小脑半球、双侧额顶可见散在异常信号（箭头）

4.超声心动图

左室舒张功能减退，主动脉瓣钙化。

5.颈部血管超声

双侧颈动脉硬化伴大量斑块形成；左侧锁骨下动脉盗血Ⅱ期，锁骨下动脉起始段狭窄；右侧锁骨下动脉起始处斑块形成；左侧椎动脉血流完全反向；右侧椎动脉血流阻力指数高。

6.TCD结果

左侧锁骨下动脉狭窄合并盗血（Ⅱ期）；双侧颞窗信号欠佳，未探及双侧大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉血流信号。建议：进一步检查，患者配合差，结果仅供临床参考。

7.双下肢血管超声

双下肢动脉粥样硬化伴多发斑点形成；双侧小腿肌间静脉血栓。

8.胸部CT平扫

气管内占位；双侧胸膜肥厚并左侧少量胸腔积液。

9.腹部CT平扫

脂肪肝；肝脏多发低密度占位，考虑为转移瘤；右肾囊肿（因患者嗜睡状，CT室医生未行增强扫描）（图3）。

图3 腹部CT平扫见肝脏多发低密度占位影（箭头）

实验室检查

血常规：见表1。

表1 入院后血常规化验结果

入院后第 2天：总胆红素 24.6μmol/L，结合胆红素 8.4μmol/L，非结合胆红素16.2μmol/L，甘油三酯2.49mmol/L，总胆固醇4.62mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.03mmol/ L，低密度脂蛋白胆固醇2.93mmol/L，余正常。ESR15mm/60min。凝血象正常。前白蛋白89mg/L，超敏C反应蛋白13.3mg/L。

入院后第5天：谷丙转氨酶53IU/L，谷草转氨酶51IU/L，总蛋白79.2g/L，白蛋白40.9g/L，球蛋白38.3g/L，血糖12.78mmol/L，尿素氮5.7mmol/L，肌酐68μmol/L。抗心磷脂抗体阳性。

入院后第6天：弥漫性血管内凝血（DIC）全套结果：凝血酶原时间（prothrombin time，PT）14.5秒（正常值：10.0～13.0秒），国际标准化比值（INR）1.26（正常值：0.80～1.15），活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）30.6秒（正常值：23.0～35.0秒），纤维蛋白原（fibrinogen，Fbg）2.0g/L（2.0～4.0g/L），凝血酶时间（thrombin time，TT）16.5秒（正常值：12.0～19.0秒），纤维蛋白降解产物（fibrin degradation product，FDP）≥20μg/ml（正常值：0.0～5.0μg/ml），优球蛋白溶解试验（euglobulin lysis test，ELT）＞90分钟（正常值：＞90分钟），鱼精蛋白副凝固试验（plasma protamine paracoagulation test，3P）阳性。

患者入院后给予抗血小板、降脂、扩血管及抗炎等治疗，患者于入院后第5日病情加重，出现嗜睡，发热，体温最高39.0℃，双下肢皮肤发花。患者于入院第6日放弃进一步诊治，转回当地，复查腹部CT考虑原发性结肠癌可能大。

最后诊断

脑栓塞，心源性栓塞可能性大；非细菌性血栓性心内膜炎可能性大；结肠癌合并Trousseau综合征。