患者男性，53岁，于2012年8月15日入院。

主　　诉

气短2个月。

病史询问

(一)初步诊断思路及问诊目的

气短是呼吸系统疾病的常见症状，本身缺乏特异性。因此往往在问诊时还要结合其他的临床资料对病因做大致的判断。包括发病的诱因、发病时的主要症状及特点、伴随症状，是否用药治疗及效果、是否存在基础疾病等问题展开，并兼顾重要鉴别疾病的临床表现，以寻找发现病因的蛛丝马迹。

(二)问诊主要内容及目的

1.发病前是否存在明确诱因?

气短是呼吸系统(如支气管哮喘、慢阻肺等)和循环系统(左心功能不全等)疾病的常见表现，这些疾病在急性加重出现气短症状时，往往存在一定的诱因，如呼吸道感染、劳累等。

2.气短的特点及是否存在伴随症状?

虽然许多疾病都可以出现气短，但有些疾病(如支气管哮喘)的气短表现为时轻时重，有的疾病(如弥漫性肺间质纤维化)则呈进行性加重，而有些疾病(如心衰)则主要表现为劳力性呼吸困难。不同疾病在气短症状出现的同时，往往会出现相应的伴随症状，如咳嗽、喘息、发热、胸痛、咯血以及体位的影响等等，这些都是问诊时的重要内容。

3.入院前是否应用药物治疗?什么药?效果如何?

患者病史较长，往往已在其他医院接受过药物治疗。通过分析已经接受的治疗是否有效，有助于分析疾病的病因及制定下一步治疗方案。

4.既往有何种疾病，是否有呼吸系统症状?

某些患者气短加重往往是由慢性呼吸系统或循环系统疾病急性加重所致，对于中老年患者以气短为主要表现时，还要追问既往是否有类似发作以及是否存在基础疾病。

5.是否存在环境及职业因素?

环境及职业因素可以引起许多以气短为主要表现的呼吸系统疾病，其中既有急性或亚急性发病者(如外源性过敏性肺泡炎)，亦可表现为隐袭起病(如矽肺等)。

(三)问诊结果及临床分析

患者为农民，主要从事家务。既往身体健康，无慢性呼吸系统疾病。2个月前无明显诱因出现活动后气短，伴间断咳嗽，少痰。咳嗽、气短症状进行性加重。近半月出现背痛，于咳嗽、变换体位时疼痛加重，位置不固定。近10天间断出现发热，体温最高38℃左右，偶有痰中带少量血丝，于当地医院给予头孢类抗生素治疗，上述症状日趋加重遂来诊，病来无夜间憋醒，二便正常，近几个月体重下降约7千克。

【临床分析】

通过问诊可明确，患者既往无确切基础疾病，本次发病先为咳嗽、气短，后出现后背痛并伴发热，倾向肺部感染性疾病。应在体格检查时重点注意肺部体征，并通过实验室检查和影像学检查寻找感染的证据，还应注意与心源性疾病所导致的呼吸困难相鉴别。

体格检查

(一)重点检查内容和目的

考虑患者肺部感染的可能性最大，因此在对患者进行体格检查时，应重点注意肺部体征，尤其是感染的体征。同时，为除外心源性呼吸困难，也要注意心脏大小，是否有心脏杂音和奔马律及肺部啰音的分布及特点。

(二)体格检查结果及临床分析

体温37.6℃，呼吸20次/分，脉搏98次/分，血压101/70mmHg。神志清楚，呼吸平稳，自主体位。口唇无发绀，气管居中，无三凹征。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺叩诊呈清音。双肺听诊偶可闻及少许干鸣音，右肺可闻及小水泡音。心界不大，心音纯，律整，未闻及奔马律和各瓣膜区杂音。腹部、四肢、神经等系统检查未见异常。

【临床分析】

体格检查结果支持感染性疾病的判断。发热、肺部干湿啰音表明气道内有分泌物渗出或炎症所致痉挛，均符合感染性疾病的临床表现。心脏检查未发现心源性疾病的证据。接下来将进行实验室和影像学检查，以明确感染部位、范围、可能的病原体，并判断病情的严重程度，制定进一步的治疗计划。

实验室和影像学检查

(一)初步检查内容及目的

1.血常规:

进一步证实感染性疾病。

2.血清支原体、衣原体、军团菌、病毒抗体检查:

明确病原。

3.痰菌涂片、痰菌培养:

明确病原。

4.血气分析:

评价病情

5.胸部CT:

明确诊断并了解病变部位和范围。

(二)检查结果及临床分析

【检查结果】

1.血常规:

白细胞计数10.1×10⁹/L，中性粒细胞百分比74%，余正常。

2.动脉血气分析(未吸氧):

pH 7.47，PaO₂58.2mmHg，PaCO₂39.8mmHg。

3.胸部影像学:

双肺多发浸润影(图59-1 A肺窗，B纵隔窗)。

图59-1

【临床分析】

虽然血常规的检查结果仍然符合感染性疾病的特点，但较低的动脉血氧分压以及胸部影像学所见则值得推敲。患者的胸部CT显示为双肺多发浸润影，病灶分布在胸膜下，无空洞形成，伴右侧胸腔少量积液。这些表现似乎并不符合典型感染性疾病的影像学特点，同时虽然病灶的范围累及多个肺段，但似乎很难达到影响气体交换导致呼吸衰竭的程度。此时，我们对感染性疾病的最初判断产生了疑问。虽然不能完全否定感染性疾病的可能，但至少应该重新梳理我们的思路。

回顾该患者的临床特点可以发现:虽然患者此次就诊时存在发热，但最突出的表现应该是进行性加重的气短，联系到临床症状中的后背痛、痰中带血、胸部影像学改变特点及呼吸衰竭，显然不能排除肺栓塞的可能。进一步的处理应是:①选择合适的抗感染药物进行治疗，通过治疗明确或修正诊断;②针对肺栓塞进行相应检查。