患者男性，53岁，于2010年7月19日入院。

主　　诉

咳嗽、咳痰半年，咯血2个月，发热1周。

病史询问

(一)初步诊断思路及诊断目的

患者为中年男性，有慢性咳嗽、咳痰，间断咯血的病史，近期发热。问诊应主要围绕是否有相关诱因、发病时主要的症状及特点、伴随症状，近期发热的诱因，是否曾抗感染治疗及效果如何等相关问题展开，以便与其他疾病相鉴别。

(二)问诊的主要内容

1.咳嗽、咳痰的特点

咳嗽是否剧烈，咳嗽的时间与规律，有无夜间加重，痰的量，痰的性状，是黏液性、浆液性、还是脓性痰。

2.咯血的特点

咯血的量、颜色、性状，是鲜红色，还是暗红色。

3.发热的特点

发热是否有规律，热型如何，是否伴有畏寒、寒战。

4.上述症状患者是否曾治疗，效果如何

通过了解院外抗感染治疗的情况来考虑感染性疾病的可能性，并进一步分析药物的选择是否合理等问题。

5.其他的相关伴随症状。

有无盗汗、午后低热、关节疼痛、口腔溃疡、光过敏等相关伴随症状。

6.既往史:

既往患过何种疾病。

7.个人史:

何种职业?有无吸烟嗜好?

(三)问诊结果及临床分析

患者于2个月前无明显诱因出现咳嗽、咳白痰，咳嗽不剧烈，痰量不多，偶有咳痰带血丝，当时未在意，未系统诊治，咳血痰间断出现。1周前突发高热，体温39℃以上，发热前曾有寒战，无胸闷及胸痛，无呼吸困难，自觉胃部不适，脐周隐痛，但无恶心、呕吐，无腹泻，于家中静脉滴注左氧氟沙星4天，症状未见好转。入院前3日在外院行胸部CT检查示右肺炎症，继续抗感染治疗，为求进一步诊治来我院门诊，门诊以“细菌性肺炎”诊断收入院，病来无头晕及头痛、无心悸，饮食少，睡眠差，大小便正常。

【临床分析】

通过问诊可知，患者有慢性咳嗽、咳痰及间断咯血病史，不能排除支气管扩张、肺癌等慢性呼吸系统疾病的可能，近期由于感染，急性加重。应在体格检查时重点注意肺部查体有无异常，并通过实验室检查及影像学检查进一步明确诊断。

体格检查

(一)重点查体内容和目的

主要针对肺部进行系统体格检查，同时也要注意浅表淋巴结有无肿大，心脏方面的体格检查有无异常等等。

(二)体格检查结果及临床分析

体温38.2℃，脉搏96次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。神清语明，步入病房，查体合作，皮肤黏膜无瘀斑，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，结膜略苍白，双瞳孔等大正圆，光反射灵敏，口唇略苍白，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称一致，叩诊右肺呈浊音，听诊右肺可闻及湿啰音，左肺未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。

【临床分析】

体格检查的结果与问诊后初步考虑呼吸系统疾病的思路相吻合，体温增高，叩诊右肺呈浊音，右肺听诊可闻及湿啰音提示肺部病变所致的相关改变。进一步完善胸部影像学检查明确肺部病变，完善病原学检查明确致病菌，及肿瘤系列等其他相关化验检查，以评估疾病。

实验室和影像学检查

(一)初步检查内容及目的

1.血常规、C-反应蛋白:

证实感染性疾病。

2.痰菌涂片、痰菌培养、结核菌涂片、血清支原体、衣原体检查:

明确病原。

3.血气分析:

评价病情。

4.胸部影像学:

明确诊断并了解病变部位和范围。

5.PPD、肿瘤系列:

协助判断是否有肺部肿瘤及结核病变。

6.贫血系列:

帮助查找患者贫血的原因。

(二)检查结果及临床分析

【检查结果】

1.血常规:

白细胞计数7.89×10⁹/L，中性粒细胞百分比76.8%，红细胞计数4.22×10¹²/L，血红蛋白89g/L，血小板计数210×10⁹/L;C-反应蛋白149.86mg/L。

2.降钙素原:

0.566ng/ml。

3.痰培养:

未见异常。

4.血气分析:

pH 7.21，PaO₂72mmHg，PaCO₂40mmHg。

5.胸部影像学:

右肺大片斑片影(图57-1 A肺窗，B纵隔窗)。

6.尿常规:

白细胞20/HP，红细胞15/HP，尿蛋白(++)。

7.肾功能:

肌酐127μmol/L，尿素氮9.02mmol/L。

8.尿培养:

未见异常。

【临床分析】

胸部影像学示右肺大片斑片影;血常规示中性粒细胞百分比增高，CRP、PCT明显增高、尿常规示高倍镜下白细胞、红细胞都明显增高。结合患者的病史和体格检查结果，进一步支持感染性疾病——社区获得性肺炎、泌尿系感染的诊断。考虑红细胞及尿蛋白异常与泌尿系感染有关，进一步完善痰培养、尿培养等相关病原微生物学检查，患者目前肾功能异常，考虑患者存在重症感染，累及肾脏所致。

图57-1