患者男性，32岁，于2013年2月5日入院。

主诉：发热2周伴呼吸困难2天。

一、病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的

患者为年轻男性，以发热为首发主要症状，后出现呼吸困难，故考虑将感染性疾病放在首位，尤其呼吸系统感染。因此，问诊目的主要围绕感染性疾病导致发热的诱因（原因）、发病时主要症状及特点、伴随症状，是否曾抗感染治疗及效果如何等问题展开，并兼顾重要鉴别疾病的临床表现，以寻找符合感染性疾病的依据。

（二）问诊主要内容及目的

1.发病前是否有受凉、感冒或醉酒史？

下呼吸道感染或肺炎患者常有一定的诱发因素；醉酒后的误吸可导致吸入性肺炎。

2.刚发病时是否测了体温？体温最高多少度？具体热型？是否用了治疗感冒的药物？明确发病时是未发烧还是温度不高未引起注意，抑或体温受到了解热镇痛药物的影响。

3.入院前是否应用了抗生素？什么药？效果如何？

通过了解院外抗感染治疗的情况来考虑感染性疾病的可能性，并进一步分析药物的疗效与进一步诊断的关系，选择是否合理等问题。

4.既往有何种疾病，是否有呼吸系统疾病症状？

某些慢性呼吸系统疾病发病，可能是在隐袭性发病过程中急性加重，如肺结核。还要询问呼吸困难发作诱因，是否平卧加重或夜间因呼吸困难憋醒等的表现，以鉴别心源性呼吸困难。

5.何种职业？

诸多呼吸系统疾病与职业相关，既有急性或亚急性发病者（如外源性过敏性肺泡炎），亦可表现为隐袭起病（矽肺等）。

（三）问诊结果及临床分析

患者为农民，主要从事农业相关的体力劳动。既往身体健康，无呼吸系统疾病。约两周前感冒后，出现发热，同时伴咳嗽、咳痰，当时无呼吸困难，未介意。自服螺旋霉素及感冒药对症治疗，咳嗽、咳痰症状明显好转，但发热不退，体温最高41℃，给予退热药物后体温可降至36.7℃，2～3小时后体温再次上升，就诊于当地医院，给予抗生素治疗后（具体用药及用量不详），症状未见明显好转，且觉乏力，血常规提示伴有贫血。近2天出现呼吸困难，平卧加重。血培养及骨髓培养无细菌生长，遂以“肺部感染”入我科。

通过问诊可明确，患者既往无呼吸系统疾病，本次发病前曾感冒过，病初以发热为主要表现，同时伴咳嗽、咳痰，无呼吸困难，未介意。自服螺旋霉素及抗感冒药，咳嗽、咳痰症状明显好转，但发热不退，体温最高41℃，给予退热药物后体温可降至36.7℃，2～3小时后体温再次上升，符合感染性疾病“肺炎”的特点，应在体格检查时重点注意肺部听诊是否存在啰音，并通过实验室检查和影像学检查寻找感染的证据。呼吸困难主要除考虑是肺炎的伴随症状外，不能排除心源性。

评价：患者“病初以发热为主要表现，无明显咳嗽、咳痰”，而后“发热不退，体温最高41℃，给予退热药物后体温可降至36.7℃，2～3小时后体温再次上升”。本来这个病例除了发热2周，同时伴有呼吸困难和之前用药这些与诊断相关的重要信息外，对“发热”的伴随症状如皮疹，应该在问诊时“刨根问底”，但却被病史采集者忽视了，对诊断思路具有重要导向作用的信息未能在初次病史采集时获取到，从而导致了临床思维的偏离。

二、体格检查

（一）重点检查内容和目的

考虑患者呼吸系统感染的可能性最大，因此在对患者进行系统地、全面地检查同时，应重点注意准确测量体温和肺部体征，尤其是啰音。同时，为除外心源性呼吸困难，对心脏大小，是否有心脏杂音和奔马律及啰音是否分布在双肺底等亦应格外注意。

（二）体格检查结果及临床分析

体温38.5℃，呼吸28次/分，脉搏112次/分，血压90/70mmHg。神志清楚，呼吸急促，急性病容。口唇发绀，气管居中，无三凹征。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺叩诊呈清音。双肺听诊未闻及干湿啰音。心界不大，心音纯，律齐，未闻及奔马律和各瓣膜区杂音。腹部、四肢、神经等系统检查未见异常。

体格检查结果不符合呼吸道感染，与问诊后初步考虑呼吸系统感染的思路不相吻合。体温38.5℃，呼吸困难，平卧加重，但是心脏查体未见异常，又不支持心源性疾病，需要行心电图及心脏超声检查明确是否为心源性疾病。此外，还需要进一步实验室和影像学检查明确病变部位、病原学，并判断病情，并为治疗方案提供依据。

评价：病史中患者有“呼吸困难”，而此时的体检“听诊未闻及干湿啰音”，这一症状与体征不符的信息都未能引起足够的重视，是因为前面病史采集时漏掉了重要信息，从而不能将其正确地联系在一起。

三、实验室和影像学检查

（一）初步检查内容及目的

1.血常规、C-反应蛋白、血沉：进一步证实感染性疾病。

2.血清支原体、衣原体、军团菌、病毒抗体、结核菌素试验、TB-SPOT试验、布氏杆菌凝集试验、G试验、GM试验检查：明确病原。

3.痰菌涂片、痰菌培养、血培养、骨髓培养：明确病原。

4.动脉血气分析：评价病情。

5.胸部影像学：协助明确诊断并了解病变部位和范围。

6.检测肝功、肾功、离子、血糖、心肌酶。

心脏超声及肝、胆、胰、脾、肾超声进一步明确是否合并其他脏器的感染及损害。

（二）检查结果及临床分析

1.血常规（2013年2月4日）：白细胞计数2.7×10⁹/L，中性粒细胞百分比12.0%，淋巴细胞百分比17.3%，单核细胞百分比70.0%，中性粒细胞计数0.30×10⁹/L，红细胞计数2.47×10¹²/L，血红蛋白含量84g/L，血小板计数178.0×10⁹/L。

2.骨髓穿刺结果提示（2013年2月7日）：①粒细胞系：增生活跃，原始细胞占3.5%，形态：大部分细胞胞浆中颗粒粗大或有空泡，可见巨分叶核及双核粒细胞、部分细胞缺颗粒；②红细胞系：增生减低，形态：以中晚幼红为主，成熟红细胞大小不一；③淋巴细胞无明显增减；④全片找到巨核细胞254个，可见单圆核、多圆核、淋巴样巨核细胞，血小板散在小堆；⑤血片见白细胞总数减低，粒细胞核左移，胞体大小不一，成熟红细胞大小不一，血小板散在、小堆。

3.C-反应蛋白、血沉：正常范围。

4.痰菌涂片、痰菌培养、血培养、骨髓培养：阴性。

5.动脉血气分析（吸氧后）：pH 7.44，PaO₂ 80mmHg，PaCO₂ 33mmHg。

6.胸部影像学：当地医院胸部CT：2013年1月25日示：右肺下叶小结节影。2013年2月2日示：两肺纹理增强，两肺见多发片状及大片状密度增高影，右肺明显，气管及主支气管通畅，纵隔未见肿大淋巴结，两侧胸腔未见明显积液，双侧胸膜走形不规整。

我院胸部CT检查示（2013年2月7日）（图1，A肺窗，B纵隔窗）：两肺见多发片状及大片状密度增高影，右肺明显，气管及主支气管通畅，纵隔未见肿大淋巴结，两侧胸腔可见少量积液，双侧胸膜走形不规整。

重要的特点：①发热，骨髓抑制，粒细胞减少，单核细胞百分比明显增高，红系下降；②胸部影像学示两肺见多发片状及大片状密度增高影，右肺为著；③动脉血氧分压降低，而二氧化碳分压不高，符合Ⅰ型呼吸衰竭。结合患者的病史和体格检查结果，当时考虑感染性疾病——社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP），但目前病原学尚不明确。患者发病以来曾自用过螺旋霉素、阿奇霉素、头孢菌素等药，考虑可能因未能覆盖病原体，故未能奏效。

动脉血氧分压降低和累及双肺多叶浸润影明显相关，说明炎症已影响到气体交换，因此患者自觉呼吸困难，同时需要进一步明确是否合并心力衰竭。进一步的处理应是立即选择合适的抗感染药物进行治疗，控制感染和间接证明感染的病原体。

贫血和粒细胞减少，单核细胞百分比明显增高，从骨髓片来看，不除外慢性粒单核细胞白血病（CMML），可能原因考虑为以下几种：1.溶血性贫血，但尿无改变，进行Coombs试验鉴别其可能性； 2.潜在性失血；3.粒细胞绝对下降，不排除病毒感染导致的重症肺炎，给予抗病毒治疗；4.发热且粒细胞减少，侵袭性真菌感染；5.多发性骨髓瘤：骨关节肌肉疼，需检测蛋白电泳和M蛋白排除。血培养和骨髓培养均阴性，无肺部基础疾病改变，无下肢水肿，呼吸衰竭，中毒性心肌炎，心肌酶未见异常。支原体及衣原体抗体均阴性，痰液培养未见细菌生长，军团菌尿抗原阴性。治疗上以抗感染及对症治疗为主，给予多巴胺升压，静脉给予血浆及白蛋白，必要时强心利尿，同时给予营养心肌的药物。但是我们能否将血液科疾病与呼吸科疾病用一元论解释？

图1 胸部CT检查示（2013年2月7日）

A肺窗，B纵隔窗