患者男性，55岁，2010年4月16日入院。

主　　诉

活动后气短半年，加重2周。

病史询问

(一)初步诊断思路及问诊目的

患者为中年男性，亚急性起病，进行性活动后气短，曾疑诊为间质性肺疾病。问诊目的主要围绕间质性肺疾病的诱因、病因、发病时主要症状及特点、伴随症状，如何加重或缓解，是否治疗及效果，并兼顾重要鉴别诊断的临床表现，以寻找初步诊断的证据。

(二)问诊主要内容及目的

1.患者主诉为呼吸困难，常见病因为呼吸系统和循环系统疾病，问诊要点包括呼吸困难发生的时间、持续时间;是否与活动或体力劳动有关;起病后是否进行性加重;发病诱因;有无胸痛、肩背部放射痛、晕厥、猝倒、咳嗽、咳痰、咯血、双下肢水肿、少尿等伴随症状。根据呼吸困难的特点，需与下列疾病相鉴别:发作性呼吸困难提示可能存在心绞痛、支气管哮喘;持续性呼吸困难应考虑慢性阻塞性肺疾病;劳力性呼吸困难应考虑间质性肺疾病、心功能不全;突发呼吸困难应注意冠心病、肺栓塞、主动脉夹层、气胸。间质性肺疾病主要表现为渐进性劳力性呼吸困难，喜平卧位。

2.已知间质性肺疾病的病因主要有哪些?问诊中注意结合各自的特点加以询问。

是否长期接触刺激性气体、粉尘或化合物，接触时间和程度以及防护设备等;有无长期药物或物理治疗，如胺碘酮、非甾体类抗炎药、抗肿瘤药、海洛因、放疗等;是否有宠物、鸟类等饲养史;既往有无结缔组织疾病史等。

3.入院前是否应用药物治疗，具体的药物名称及用法用量，效果如何?特别注意是否长期使用某些药物，如糖皮质激素、免疫抑制剂等。

4.何种职业?

部分间质性肺疾病的发生与职业相关，如矽肺、煤工尘肺、铍肺、农民肺、养鸽者肺和蔗尘肺等，与长期接触特定环境密切相关。

(三)问诊结果及临床分析

患者既往体健，无呼吸和循环系统疾病，吸烟30年，每日20～30支，半年前出现活动后气短，逐渐加重，平卧位或休息后略缓解，未诊治。近3个月受凉后出现咳嗽，咳白黏痰，咳嗽持续存在，日间为主，咳嗽时伴胸痛，间断口服多种抗生素(头孢克肟、阿莫西林、阿奇霉素、氧氟沙星等)，曾于外院诊断为“间质性肺疾病”(具体不详)。1个半月前曾口服醋酸泼尼松10天(剂量不详)，自觉气短减轻便自行停药。2周前上述症状加重遂来诊。发病以来无咯血、无发热，无夜间阵发性呼吸困难，无喘息。否认粉尘或特殊气体职业接触史，无特殊药物服用史，无宠物饲养史。

【临床分析】

患者主要表现为进行性活动后气短伴咳嗽，外院曾诊断“间质性肺疾病”，口服激素治疗自觉有效，进一步体格检查需注意肺部是否存在帛裂音，以及有无发绀和杵状指等。患者呼吸困难缓慢发展，逐渐加重，无长期卧床、双下肢制动史，不支持肺栓塞;中年起病，呼吸困难半年，持续存在，无喘息，可除外支气管哮喘;长期吸烟史，活动后呼吸困难，伴咳嗽，需警惕慢性阻塞性肺疾病;进行性加重的呼吸困难亦需考虑心源性因素，体格检查时需重点鉴别。

体格检查

(一)重点检查内容和目的

考虑间质性肺疾病的可能性大，因此对患者进行系统地、全面地检查同时，应重点注意准确测量体温和肺部体征，尤其是帛裂音，注意有无外周皮肤黏膜发绀、杵状指等缺氧表现。同时，为除外心源性呼吸困难及其他呼吸系统疾病，对心脏大小，是否有心脏杂音和奔马律，是否有双肺底细湿啰音，有无干啰音等亦应注意。

(二)体格检查结果及临床分析

体温36.5℃，呼吸22次/分，心率78次/分，血压130/80mmHg，神志清楚，呼吸略促，自主体位。口唇略发绀，气管居中，无三凹征。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺背部可闻及少许帛裂音，未闻及干啰音。心界不大，心音纯，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。杵状指阴性。腹部、四肢、神经系统查体未见异常。

【临床分析】

口唇略发绀提示缺氧，双肺闻及少许帛裂音支持间质性肺疾病诊断。至于间质性肺疾病的具体类型，结合病史和体格检查，目前不支持环境或职业因素相关、药物或治疗因素相关、慢性心肺疾病相关以及结缔组织病相关的间质性肺疾病，确诊需进一步完善检查。

评价:体格检查结果与病史采集后提出的初步诊断基本相符，支持间质性肺疾病的诊断。进一步需要寻找间质性肺疾病诊断的客观依据和病因分型理由。

实验室和影像学检查

(一)初步检查内容及目的

1.血常规、痰菌涂片、痰菌培养:

明确是否合并感染及病原学。

2.免疫相关指标:

明确有无结缔组织疾病。

3.肿瘤标志物检查:

明确有无并发疾病。

4.动脉血气分析:

评估病情程度。

5.心肌酶学、BNP、心脏彩超:

重要鉴别诊断。

6.胸部影像学:

寻找诊断依据，了解病变部位和范围。

(二)检查结果及临床分析

1.血常规:白细胞计数18.99×10⁹/L，中性粒细胞百分比84.5%，血红蛋白173.1g/L，血小板计数201×10⁹/L;痰涂片和培养阴性。

2.抗核抗体、抗dsDNA抗体、抗ENA谱、抗肾小球基底膜抗体、ANCA均为阴性;血沉、IgE、IgA、IgM、C3、C4、ASO、RF均正常。

3.血CEA 34.59ng/ml、NSE 27.7ng/ml、Cyfra21-1 41ng/ml，均升高。

4.动脉血气分析(未吸氧):pH 7.47、PaO₂41.3mmHg、PaCO₂32.5mmHg、AaDO₂69.9mmHg。

5.CK、CK-MB、TpnI、BNP、D-二聚体、电解质、肾功能均正常;天门冬氨酸氨基转移酶43U/ L、总胆红素40.7μmol/L、直接胆红素12.1μmol/L轻度升高。心脏彩超示心脏结构未见异常，心室射血分数(EF):65%。

6.2010年4月20日胸部CT(图55-1):双肺野透光度降低，双肺弥漫分布磨玻璃影，可见支气管气象，胸膜下及双肺下叶小叶间隔增厚。

图55-1

【临床分析】

胸部影像学示双肺野透光度降低，双肺弥漫分布磨玻璃影，可见支气管气象，胸膜下及双肺下叶小叶间隔增厚为主;动脉血氧分压降低，肺泡动脉氧分压差增大。同时双肺可闻及帛裂音，进一步支持初步诊断“间质性肺疾病”。结合患者长期大量吸烟史，分型首先考虑为脱屑型间质性肺炎可能性大，建议行纤维支气管镜检查协助确诊，但患者及家属拒绝。末梢血白细胞计数、中性粒细胞百分比均增高，考虑存在合并细菌感染可能，感染部位首先考虑为肺部，病原学尚不清楚。血红蛋白升高与长期缺氧导致代偿性增高有关;尽管非肿瘤性间质性肺疾病由于成纤维细胞增生可导致血CEA轻度升高，但本例患者血CEA高达34.59ng/ml，故不能除外肿瘤(尤其腺癌)的可能，需要进一步完善检查并密切随诊。虽然血CEA等均增高，但影像学无肺部肿瘤依据，考虑与肺部基础病变相关，进一步除外其他部位肿瘤并密切随诊。结缔组织疾病、心脏疾病可除外。