患者男性，45岁，于2013年3月20日入院。

一、主诉

反复发热、咳痰3年，加重伴气短5天。

二、病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的

患者45岁男性，出现咳嗽、咳痰、发热，常见病优先考虑为呼吸道感染性疾病。同时，患者的病史有3年，不除外慢性呼吸道疾病合并急性感染。由此，问诊目的主要围绕发病前的诱因或原因、发病时主要症状及特点、伴随症状、是否曾抗感染治疗及效果如何等问题展开，并兼顾重要鉴别疾病的临床表现，寻找符合慢性呼吸道疾病合并急性感染表现的证据。

（二）问诊主要内容及目的

1.发病前有无受凉、感冒或醉酒史，每次发病有无季节性，是否存在呼吸系统基础疾病？

肺炎患者发病前常有一定诱因，如感冒、受凉、淋雨等；醉酒后误吸会引起吸入性肺炎，慢性阻塞性肺疾病常常在冬季急性加重，明确既往是否患支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张等肺部疾病。

2.发热时是否测体温，发热出现的时间，伴随症状？

肺炎常为稽留热，伴寒战；午后低热伴乏力、盗汗、消瘦常常是结核的表现，并且痰中带血也应注意结核病史；支气管扩张常咳大量脓臭痰，有时伴咯血，合并感染时常会出现发热，支气管扩张常常在体位变化时咳痰较多，如清晨与夜间入睡时，并且痰有臭味，若咳黄痰或脓痰，常提示细菌感染。

3.入院前是否应用抗生素治疗，什么药，效果如何？

通过了解院外抗感染治疗及反应情况协助判断感染的可能性，同时为进一步分析药物的选择是否合理提供依据。

4.既往是否吸烟（或被动吸烟），是否有呼吸系统疾病病史，有无与肺结核病人密切接触史？

吸烟是慢性支气管炎重要危险因素，哮喘通常在青少年时期发病，支气管扩张多有儿时患肺炎等病史，而结核病人密切接触史则是肺结核患病的高危因素。

5.何种职业

多种呼吸系统疾病与职业相关，如矽肺，石棉肺等。因此应询问患者是否有石棉或其他粉尘等长期接触史。

（三）问诊结果及临床分析

患者既往体健。发病前无诱因。3年中反复出现发热、咳嗽、咳痰，咳白痰，偶有黄痰，痰无脓臭味，体温最高为38.7℃，无咯血，无夜间盗汗、乏力消瘦，无喘息，多次就诊于当地医院，诊断为“肺炎”，应用头孢类、左氧氟沙星等抗生素，症状缓解。此次患者再次出现上述症状，伴明显气短，为进一步诊治来诊。既往无呼吸系统疾病，无吸烟史，无结核病人密切接触史。

通过问诊可明确，患者3年来反复出现咳嗽、咳痰、发热病史，应用抗生素治疗后好转，符合呼吸道感染性疾病的特点。应注意患者肺部反复感染的部位是否为同一部位，在体格检查时重点注意肺部听诊，双肺呼吸音的强弱，是否存在干湿啰音，并通过实验室检查和影像学检查寻找此次感染的证据及多次肺部感染的原因。

评价：患者的病史中，有一点与普通社区获得性肺炎不同的是肺部感染的反复发作，即“患者3年中反复出现发热、咳嗽、咳痰”，故应对3年前首次发病时的情况详细询问，追问患者的既往史，有无异物吸入史，每次发病的严重程度等等。这里只是询问了近期病史，而未考虑到最早发病时的异物吸入的可能性，从而导致了疾病的误诊。

三、体格检查

（一）重点检查内容和目的

根据患者的病史，考虑患者为慢性呼吸道疾病合并急性感染可能性大，因此对患者进行系统和全面检查的同时，重点注意准确测量体温和肺部体征，尤其是肺部听诊是否有啰音及呼吸音的强弱变化。

（二）体格检查结果及临床分析

体温38.4℃，呼吸22次/分，脉搏86次/分，血压130/75mmHg，神志清楚，呼吸平稳，自主体位。口唇无发绀，气管居中，无三凹征。胸廓对称，左肺下叩诊稍浊，左肺下叶可闻及湿啰音及少量干鸣音，心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部、四肢、神经系统未见异常。杵状指阴性。

评价：病史中“3年反复出现发热、咳嗽、咳痰”，此时的体检“左肺下叶可闻及湿啰音及少量干鸣音”，即单侧肺部啰音，这些信息未能引起足够的重视，病史采集时又漏掉了重要信息，从而不能将其正确的联系在一起，对疾病的发生发展未进行连续分析，治疗后未进行追踪。同时在诊断过程中，未能抓住疾病的特点，导致了诊断思维的偏离。

四、实验室和影像学检查

（一）初步检查内容及目的

1.血常规、CRP、ESR、PCT：进一步证实感染性疾病。

2.血清支原体、军团菌、病毒抗体系列、肿瘤系列：明确病原及病因。

3.痰菌涂片、痰培养及药敏、痰抗酸杆菌涂片、查瘤细胞：明确病原及病因。

4.动脉血气分析：评估病情严重程度。

5.胸部影像学改变：明确诊断并了解病变部位和范围。

（二）检查结果集临床分析

1.血常规：白细胞计数14×10⁹/L，中性粒细胞百分比87%，血红蛋白124g/L，血小板计数正常。

2.C-反应蛋白、降钙素原（PCT）均升高，肿瘤系列正常。

3.动脉血气分析（未吸氧）：pH 7.42，PaO₂ 82mmHg，PaCO₂ 33mmHg。

4.胸部影像学：左肺下叶可见大片密度增高影，左侧胸膜增厚，左肺容积变小，左肺近纵隔处可见一高密度影（图1）。

图1 胸部影像学

重要的检查结果有：①血常规示白细胞、中性粒细胞计数均增高，C-反应蛋白、PCT均高于正常值；②胸部影像学示左肺下叶可见大片密度增高影，左侧胸膜增厚，左肺容积变小。患者1年前、3个月前胸部CT示左肺下叶可见大片影，此次胸部CT病变也在左肺下叶，与之前胸部CT对比，左肺下叶病变面积较前增大。由此可知患者反复肺部感染均为左肺下叶；③动脉血氧分压略降低。结合患者的病史及体格检查、胸部影像学检查，进一步支持肺部感染性疾病可能性较大，但不能排除是否存在其他基础性疾病，原因为：患者反复出现呼吸系统症状，应用抗生素后症状好转，影像学表现为同一部位反复出现病变。

进一步的处理：抗感染治疗，待患者病情允许后行纤维支气管镜检查，目的为：①控制患者病情发展，缓解患者症状；②通过进一步检查，有助于明确左下肺反复感染的原因。