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已收藏患者男性，49岁，于2011年1月10日入院。
一、主诉
咳嗽、呼吸困难2年，咯血1周，加重伴发热2天。
二、病史询问
（一）初步诊断思路及问诊目的
患者既往健康，年龄相对较轻，诊断为间质性肺疾病（ILD）已经2年，原有慢性咳嗽，呼吸困难症状2年，外院曾诊断为“间质性肺疾病”，新近出现发热，咳痰，咯血等呼吸道症状，按常见病优先考虑的原则，首先考虑到呼吸系统感染性疾病，然后考虑间质性肺疾病进展加重。因此，问诊目的主要围绕感染性疾病及间质性肺疾病的诱因（原因）、发病时主要症状及特点、伴随症状，是否曾抗感染治疗及效果如何等问题展开，并兼顾寻找间质性肺疾病的病因。
（二）问诊主要内容及目的
1.发病前是否有明显的诱发因素？例如特殊职业、特殊物质接触史。
下呼吸道感染或肺炎患者常有一定的诱发因素，如受凉，劳累，醉酒等。间质性肺疾病分为原因已明和原因未明，特殊职业及接触史可帮助查找病因。
2.呼吸困难是否加重？咳嗽是否伴有咳痰或黄痰？有无咯血？
如间质性肺疾病进展或感染可导致呼吸困难加重，伴随咳黄痰则是感染的重要依据，咯血则可能是肺结核、肺癌、支气管扩张症、肺栓塞。
3.整个病程体温的变化规律。
不同疾病会呈现不同的热型，治疗干预也影响体温的变化。
4.入院前是否应用了糖皮质激素及抗生素？其他药物应用情况？效果如何？
通过了解院外激素应用情况来考虑间质性肺疾病进展及控制情况，通过了解抗生素治疗的情况来考虑感染性疾病的严重性及可能性，并进一步分析药物的选择是否合理等问题。
5.既往有何种疾病，在当地医院已行哪些检查？
以此来了解间质性肺疾病的诊断是否合理，是否行间质性肺疾病相关的病因筛查。
（三）问诊结果及临床分析
患者为工人，主要从事装卸工作，每天接触汽车尾气。既往身体健康，无呼吸系统疾病病史，无心脏病及无风湿病病史，无禽类接触史，无特殊粉尘接触史，无双下肢水肿及静脉炎病史，无外伤，手术及骨折病史。有慢性咳嗽，呼吸困难症状2年，外院曾诊断为间质性肺疾病（ILD）。本次发病为冬季急性起病，1周前因受凉感冒为诱因出现咳嗽、咳痰，痰为脓性，咯血，为痰中带血。2天前咳嗽、咳痰加重伴发热。
通过问诊可明确，患者既往无呼吸系统疾病，本次发病符合肺部感染性疾病的特点，应在体格检查时重点注意肺部听诊是否存在啰音，并通过实验室检查和影像学检查寻找感染的证据。呼吸困难，咯血主要考虑如下原因：①肺纤维化合并感染；②支气管扩张；③不除外结核，真菌或特殊细菌感染；④不除外马乔林溃疡。
评价：临床常见咯血原因很多，常见于支气管疾病、肺实质性疾病、肺血管疾病和心血管疾病以及血液病，如：支气管扩张症、肺癌、肺结核、肺炎、肺脓肿、肺栓塞、肺血管畸形、二尖瓣狭窄、肺水肿、白血病等。此病例对问诊内容进行的临床分析还不够全面，尤其是对咯血的可能因素没有综合考虑、分析，考虑感染所致病情加重可以一元论解释病因。
三、体格检查
（一）重点检查内容和目的
考虑患者肺炎的可能性最大，不除外合并间质性肺疾病，因此在对患者进行系统地、全面地检查同时，应重点注意准确测量体温和肺部体征，尤其是啰音的变化及生命体征，同时应该注意各种并发症所表现的临床体征。
（二）体格检查结果及临床分析
体温38.8℃，呼吸45次/分，脉搏120次/分，血压150/90mmHg，SpO2 80%。神志清楚，呼吸急促，自主体位。口唇发绀，气管居中，无三凹征。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺叩诊呈清音，双肺听诊可闻及广泛湿啰音（中小水泡音及Velcro啰音）。心界不大，律整，未闻及奔马律，心音弱，P2大于A2，三尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音。腹部、四肢、神经等系统检查未见异常。
体格检查结果与问诊后初步考虑与肺部感染的思路相吻合。体温38.8℃，肺部听诊吸气相可闻及广泛中小水泡音及Velcro啰音，水泡音提示肺部感染，Velcro啰音提示间质性肺疾病的存在，心脏检查P2略大于A2，考虑肺动脉高压，进一步实验室和影像学检查的主要目的是明确是否存在弥漫性间质性肺疾病及病变部位、严重程度、病原学，并判断病情，为治疗方案提供依据。
评价：病史中及体格检查患者间断咯血和气急未能引起足够的重视，是因为肺炎和间质性肺疾病均可以出现上述症状，并没有想到肺栓塞发生的可能，而间质性肺疾病合并肺栓塞的病例临床较少见。
四、实验室和影像学检查
（一）患者自带外院检查结果（2011年1月2日）
1.血气分析：pH 7.46，PaCO2 36mmHg，PaO2 71mmHg，SaO2 95%，余正常范围。
2.肝功能、肾功能：丙氨酸氨基转移酶30U/L，天门冬氨酸氨基转移酶33U/L，总蛋白66.5g/L，白蛋白38.5g/L，胆碱酯酶6530U/L，乳酸脱氢酶398U/L，血糖7.62mmol/L，肌酐51.5μmol/L，尿素氮6.54mmol/L。
3.血常规：白细胞计数12.0×109/L，中性粒细胞百分比78%，红细胞计数5.65×1012/L，血红蛋白169g/L，血小板计数183×109/L。
4.胸部CT：双肺野弥漫性索条状，斑片状阴影及磨玻璃影，近胸膜处可见纤维网格影，以双下肺为著。心包积液，双侧胸膜增厚（图1）。
图1 胸部CT
5.心电图：窦性心动过速，不正常心电图，不完全右束支传导阻滞，S-T段下移。
（二）2011年1月5日检查结果
1.痰培养：铜绿假单胞菌。药敏试验示环丙沙星敏感。
2.心脏彩超：右心室增大，三尖瓣关闭不全，心包积液（少量）。
（三）2011年1月8日检查结果
1.血常规：白细胞计数15.3×109/L，中性粒细胞百分比89.5%，红细胞计数5.17×1012/L，血红蛋白164g/L，血小板计数97×109/L。
2.D-二聚体：691ng/ml，ANCA胞浆型（c-ANCA）：阴性，核周型（P-ANCA）：阴性，血沉： 44mm/h，类风湿因子：10IU/mL，C-反应蛋白：10mg/L，抗“O”：98IU/mL。
3.肝功能、肾功能：丙氨酸氨基转移酶41U/L，天门冬氨酸氨基转移酶39U/L，总蛋白49.5g/L，白蛋白27.2g/L，胆碱酯酶4530U/L，乳酸脱氢酶328U/L；血糖7.28mmol/L；肌酐60.2μmol/L，尿素氮8.11mmol/L。
（四）初步检查内容及目的
1.血常规、C-反应蛋白、血沉、ANCA、ANA、风湿三项：明确病情及查找间质性肺炎病因。
2.血清支原体、衣原体、军团菌、病毒抗体系列检查：明确病原。
3.痰菌涂片、痰菌培养：明确病原。
4.动脉血气分析：评价病情。
5.胸部影像学：协助诊断并了解病变部位和范围。
6.急检心电图。
五、检查结果及临床分析
（一）检查结果（2011年1月10日）
1.血气分析：pH 7.53，PCO2 31mmHg，PaO2 37mmHg，HCO3- 25.9mmol/L，TCO2 26.9mmol/L，BE 3.8mmol/L，SaO278%。
2.血常规：白细胞计数20.3×109/L，中性粒细胞百分比96.2%，红细胞计数4.72×1012/L，血红蛋白151g/L，血小板计数39×109/L。
3.D-二聚体：852ng/ml。
4.肝功、肾功：丙氨酸氨基转移酶37U/L，天门冬氨酸氨基转移酶35U/L，总蛋白43.6g/L，白蛋白24.9g/L，胆碱酯酶3546U/L，乳酸脱氢酶676U/L，血糖4.94mmol/L，肌酐81.6μmol/L，尿素氮8.67mmol/L，K+3.37mmol/L，Na+141mmol/L。
5.痰菌培养：待4天后出结果。
6.急检心电图：不完全右束支传导阻滞，右房大，右室大，心肌缺血。
7.胸部CT：双肺野弥漫性条索状、斑片状阴影及磨玻璃影，以肺周边部为主，近胸膜处可见纤维网格影，以双下肺为著，与2011年1月2日胸部CT比较无明显吸收。心包积液，双侧胸膜增厚（图2）。
图2 胸部CT
（二）临床分析
1.根据患者自带胸部CT考虑可明确间质性肺疾病的诊断（因患者病情危重，未能行肺活检，故未能行间质性肺炎的分型）。
2.明确肺炎的诊断。
3.结合该患者咯血，气急，心脏查体阳性体征（P2＞A2，三尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音），Ⅰ型呼吸衰竭，D-二聚体的增高，短时间心电图的改变（后出现的右心房、右心室增大）及心脏彩超结果（右心室增大，三尖瓣关闭不全，心包积液），胸部CT的结果（双下肺渗出略增多）考虑到患者很可能合并了肺栓塞。
目前采取的治疗及进一步检查措施如下：①合适的抗感染药物；②糖皮质激素联合细胞毒类药物控制间质性肺疾病；③无创机械通气；④预防性抗凝治疗；⑤双下肢动静脉彩超（次日）；⑥建议患者行肺动脉CTA检查（但家属因费用问题及搬运和检查过程中可能存在的风险，暂拒绝此项检查）。
