颈椎病是颈椎间盘退变本身及其继发性改变刺激或压迫邻近组织，并引起相应的临床症状和体征，其主要病理改变在于椎间盘退变。临床检查由于分型不同，临床表现也不同。

（一）颈椎病分型

1.颈型颈椎病 多见于青壮年，低头工作或学习后出现，以颈部的酸、胀、不适为主，查体可见颈部呈伸直位，生理曲度减小或消失，棘突或棘突间有压痛，影像学检查示颈椎曲度的改变。

2.神经根型颈椎病 是由于颈神经根受到刺激和压迫引起。表现为明显的颈部疼痛，椎旁肌肉压痛，棘突或棘突间叩击痛。神经根性症状表现为与受累节段脊神经分布一致的疼痛，根性肌力减弱，腱反射改变，早期活跃，中后期减退或消失，神经根牵拉试验和颈椎间孔挤压试验阳性。影像学检查提示颈椎曲度改变，颈椎不稳和骨刺的形成，MRI可显示出脊髓和神经根受累的部位和程度。

3.脊髓型颈椎病 是由于脊髓受到压迫或刺激出现脊髓功能障碍，表现为感觉、运动、反射和排便功能障碍，锥体束体征和肢体麻木，反射障碍。生理反射异常，肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射和跟腱反射亢进，浅反射减弱或消失，排便功能障碍，屈颈试验阳性。影像学检查示椎管矢径小于正常，椎管与椎体的矢状径之比＜0.75，椎体呈梯形变，骨质增生，硬膜受压和脊髓信号的改变。

4.椎动脉型颈椎病 表现为椎底动脉供血不足和自主神经症状，进一步的检查包括MRI和血管造影术。

颈椎病的检查

（二）颈椎病检查

1.颈椎病检查 ①Hoffmann试验，检查者一手持患者腕关节，一手中指和示指夹持患者中指并稍上提使腕关节处于轻度过伸位，然后以拇指迅速弹拨患者中指指甲，由于中指指深屈肌腱受到牵拉而引起其余四指的轻微掌屈反应，则为Hoffmann征阳性（图1A）。

②动态Hoffmann试验，在患者伸屈颈部时Hoffmann试验检查（图1B）。

2.颈椎病检查 ①Lhermitte试验，被动屈曲患者头部，使下颌抵胸，如果患者诉颈椎以下疼痛或感觉异常则试验结果为阳性（图2A）；②桡骨骨膜反射（图2B）；③踝阵挛（图2C）；④颈椎病手，手指伸屈不灵活，活动次数减少，正常人10秒可做20次（图2D）。

3.Spurling试验 患者取坐位，检查者手放在患者头顶，固定头并下压，或将患者的手向后位移，如果患者主诉肢体放射痛加重为阳性（图3）。

图1  Hoffman试验

A.Hoffman试验；B.动态Hoffman试验

图2  颈椎病检查

A.Lhermitte试验；B.桡骨膜反射；C.踝反射；D.颈椎病手

图3  颈椎病Spurling试验

4.牵拉试验 患者坐位，手放在患者的颌下，另一手放在头后，稍抬患者的头以牵引颈椎，如果患者主诉根性病痛减轻或消失为阳性，其机制是通过增大神经孔减轻患者压迫症状（图4）。

5.颈椎病X线片检查

（1）要注意颈椎前屈角度，正常是均匀的前屈，前屈减少可能是位置错误，也可能是肌肉保护性挛缩所致或是半脱位（图5）。

（2）颈椎侧位X线片检查：观察上下椎体之间的关系，椎体前、后缘连线，正常情况下是一光滑连续的弧线，如不连续，提示颈椎有半脱位或脱位（图6）。

（3）颈椎X线检查：观察椎间隙和相邻椎体边缘，了解有无椎间隙狭窄及椎体前、后缘的突起，椎体融合是典型的强直性脊柱炎的表现（图7）。

图4  颈椎病牵拉试验

图5  颈椎病X线片检查

A.正常颈椎前屈；B.颈椎生理前屈弧度消失；C.颈椎半脱位

图6  颈椎侧位X线检查

图7  颈椎X线片检查

A.椎间隙减小；B.椎体前缘骨质增生；C.椎体后缘骨质增生；D.颈椎融合，椎间隙消失

图8  颈椎X线片检查

A.椎体前下缘骨折；B.棘突骨折；C.C5椎管矢状径；D.C5椎体矢状径

（4）颈椎X线片检查：椎体前方骨赘骨折提示过伸性损伤，棘突骨折提示屈曲性损伤，脊髓空洞症引起椎体破坏，椎管扩大，C5椎管矢状径不能超过椎体的矢状径（图8）。

（5）枢椎齿状突上段：在类风湿关节炎时，可见齿状突向上移位。于寰椎后结节（S）和前弓（A）划一直线，该线与C2齿状突起始点（P）的垂直距离＜11.5mm为异常（图9）。

（6）颈椎椎前间隙观察：观察椎体前方食管阴影，移位扩大提示结核脓肿、血肿和肿瘤（图10）。

（7）颈椎动力位X线片检查：在过伸、过屈位摄颈椎侧位X线片观察颈椎的稳定性（图11）。

（8）颈椎前后位检查：观察椎体的形状和外形，肿瘤和骨折引起的椎体楔形变（图12A）及颈肋（图12B）。

（9）寰枢椎张口位：张口的位像可示：①环枕关节（图13A）；②寰枢关节（图13B）；③寰椎侧块（图13C）；④齿状突（图13D）；⑤齿状突基底部骨折（图13E）。要观察齿状突的外形和寰椎两侧的距离是否一致，还要注意先天性齿状病变。

（10）颈椎椎管矢状径检查：怀疑脊髓型颈椎病，可测定PAVLOV值，检查椎管矢状径（A）和椎体矢状径（B）的比例，正常A/B≥1，若＜0.8提示发育性椎管狭窄，同样的方法也适用于腰椎（图14）。

（11）颈脊髓矢状径检查：怀疑颈椎病行MRI和（或）CT横断面检查，计算脊髓横径（B）和矢状径（A），若A/B＜0.4，提示严重的脊髓受压（图15）。

图9  枢椎齿状突上段的测量

图10  颈椎椎前间隙检查

A.正常椎前阴影；B.椎前阴影增宽并有骨质破坏

图11  颈椎动力位X线片检查提示C_5-6不稳

图12  颈椎前后位

图13  寰枢椎张口位

图14  颈椎椎管矢状径检查

图15  颈脊髓矢状径检查

胸廓出口综合征的检查

胸廓出口综合征是由于通过前中斜角肌的臂丛和锁骨下动脉、静脉受到压迫引起的一组临床综合征。检查可发现：①臂丛神经受压的表现：患侧肩及上肢疼痛、无力、前臂和手的感觉异常、肌肉瘫痪及萎缩，锁骨上区有压痛，并向前臂放射；②血管受压体征：患侧上肢上举时感觉肢体发冷、颜色苍白、动脉搏动减弱，Adson征、Wright征和Roos征阳性；③电生理检查异常；④影像学检查有助于发现畸形和异常。

1.胸廓出口综合征 由于前中斜角肌间隙狭窄引起锁骨下动脉和臂丛下干受压，表现为：手指缺血改变，湿冷，苍白，萎缩（图16）。双手病变往往提示雷诺病。

2.牵拉试验 牵引患者上肢，桡动脉波动发生变化，该试验阳性提示（图17）。但要除外血管闭塞性疾患、由于各种原因造成的间隙狭窄。

3.Adson试验 患者坐位，伸肘、肩外展90°，检查者一手触及患者桡动脉，嘱患者将头转向被检查侧，然后头向后伸、同时深吸气屏住呼吸。若桡动脉搏动减弱或消失为阳性（图18）；患者呼出气以后，视前方，下垂手指再次触及桡动脉脉搏，前后对比观察桡动脉搏动变化情况（图19）。

图16  胸廓出口综合征的检查

图17  牵拉试验

图18  Adson试验（一）

图19  Adson试验（二）

4.Wright试验 患者坐位，检查者站在受检侧，一只手触及桡动脉。让患者的头转向对侧，同时以旋转方式抬起下颌，再转向受检侧。让患者深吸气并屏住呼吸。如果症状加重，或不能触及桡动脉搏动为阳性（图20）。

图20  Wright试验

特发性脊柱侧凸症常见于青少年。详细的体格检查是制订正确治疗方案的首要步骤，具体检查包括：①视诊，观察双肩和胸廓是否对称，两侧髂嵴是否在同一平面，双下肢是否等长；侧面观察颈、胸、腰椎生理曲度是否正常，常见的曲度改变有胸椎后凸增大、腰椎前凸增大和前凸消失以及骨盆的前倾程度改变；背面观察皮肤有无异常及腰椎前屈，观察背部是否对称，同时要观察行走步态。②分别检查脊柱的前屈、后伸、侧屈和旋转活动，并记录疼痛出现时脊柱的屈曲度数和屈曲姿势。③依次触压棘突、棘间韧带、腰骶关节、横突、椎旁肌、骶髂关节并记录压痛部位。④神经系统检查包括运动、感觉、反射异常。⑤特殊检查有直腿抬高试验和加强试验、克尼格征、压颈试验、骨盆挤压和分离试验等。⑥呼吸差检查，在乳头平面一下、剑突上方测量极度吸气与呼气后的胸廓周径变化，正常人不少于5cm。

1.脊柱侧凸的观察 观察脊柱侧弯：①椎体旋转（图21A）；②椎间隙扩大（图21B）；③肋骨扭曲（图21C）。

2.脊柱侧凸的测定 测定脊柱侧凸角度，可动态监测侧弯进展程度。Cobb法是常用的方法：原发性侧弯上端椎上缘线和下端椎下缘线，分别做垂线，测量两垂线的夹角即Cobb角，为侧凸的角度。同样方法测定椎体后凸的角度（图22）。

3.Capasso法测定脊柱侧凸的角度 上端椎与下端椎连线，和上端椎与顶椎的连线夹角为a，脊柱侧弯的度数S=4a（图23）。

图21  脊柱侧凸的观察

图22  Cobb法测定脊柱侧凸的角度

图23  Capasso法测定脊柱侧凸角度

4.Risser征 观察髂嵴骨骺发育情况（图24）。

5.婴幼儿脊柱侧凸的监测 观察婴幼儿侧凸顶椎两肋角的角度，＞20°提示可能有进展（图25）。

图24  Risser征

图25  婴幼儿脊柱侧凸进展的监测方法

腰椎间盘突出症的检查

腰椎间盘突出症是一组由于椎间盘变性，纤维环破损造成髓核脱出，突向椎体后方和侧后方，压迫脊神经根和脊髓产生的综合征。临床查体：①脊柱侧凸，活动受限；②腰肌痉挛，棘突间、椎旁压痛与放射痛；③神经系统功能异常，包括运动、感觉和反射的改变；④直腿抬高试验和加强试验；⑤股神经牵拉试验；⑥屈髋伸膝试验；⑦颈静脉压迫试验；⑧影像学检查有X线片、CT和MRI；⑨肌电图检查。

1.腰椎间盘突出与髋部疾病鉴别 怀疑腰椎间盘突出时应常规检查髋关节，因为腰椎间盘突出和髋关节疾患容易混淆。①髋屈曲90°时内外旋髋关节出现疼痛提示为骨关节炎；②屈髋屈膝出现疼痛提示骨关节炎（图26）。

2.直腿抬高试验 从水平位逐渐抬高患肢，观察患者的面部表情，并确认是腰腿痛而不是腘绳肌紧张，麻木和放射性疼痛提示神经根受侵犯（图27）；直腿抬高超过60°出现疼痛，腰痛提示中央型椎间盘突出，腿痛提示外侧突出，同时注意腿痛要超过膝关节平面（图28）。

图26  屈髋屈膝试验

图27  直腿抬高试验检查法

图28  直腿抬高试验

3.直腿抬高试验的加强试验 直腿抬高试验后，放低患肢，使疼痛消失（图29A）；然后背伸足背，若出现病痛和麻木，提示加强试验阳性（图29B）；在同一抬腿高度，屈曲膝关节（图29C）；用拇指深压神经引发疼痛和麻木，提示神经根受压（图29D）。

4.Aird试验 患者坐立于床边，双小腿下垂，分别抬高小腿，观察出现疼痛和麻木时小腿高度和膝关节屈曲角度，试验结果同直腿抬高试验（图30）。

5.腰椎扭转试验 怀疑有椎间盘突出时双手下垂旋转脊柱，观察脊柱旋转是否引发疼痛（图31）。

6.反Lasegue试验 怀疑有椎间盘突出时，患者俯卧，被动屈曲膝关节（股神经受到牵拉）时出现疼痛，提示可能存在高位腰椎间盘病变（图32）；屈膝并过伸髋关节疼痛加重，提示高位腰椎间盘病变（图33）。

7.腱反射检查 怀疑有腰椎间盘突出时应进一步检查神经功能，踝反射减弱或膝反射减弱或消失，提示L₄或S₁神经根受累（图34）。

图29  直腿抬高试验的加强试验

图30  Aird试验

图31  腰椎扭转试验

图32  股神经牵拉试验

图33  髋关节过伸试验

图34  腱反射检查

A.踝反射；B.膝反射

8.抗阻力试验 抗阻力试验包括：①趾肌力检查：嘱患者背屈踝关节，检查者用力阻抗双侧趾屈或跖屈检查双足背伸肌或跖屈肌肌力，若背伸肌力减弱或无力则提示L5神经根受累，跖屈肌力减弱或无力提示S1-2神经受累及（图35）；②双足肌力检查：检查者双手环绕患者足并嘱患者分别背伸、跖屈、内翻、外翻踝关节以检查踝关节各方向运动肌力（图36），同时要检查股四头肌。

9.足部感觉检查 怀疑有腰椎间盘突出时应检查足背外侧皮肤感觉变化。感觉减退提示S1神经根受累，而袖套样麻木则提示糖尿病性神经功能障碍和周围血管疾病（图37）。

图35  趾屈、伸肌力检查

图36  椎间盘突出双足外翻肌力检查

图37  足部感觉检查